1. CE QUE L’ON VOIT :
Des papules pigmentées disséminées et confluentes des grandes lèvres, des espaces interlabiaux, du périnée (PHOTO 1). Ces lésions se sont développées très progressivement en plus de 6 mois. A la palpation, les lésions sont légèrement surélevées et indurées (différentes de macules pigmentaires qui sont de simples taches).
2. SIGNES :
Les localisations péri-anales sont fréquentes (PHOTO 2). On note ici l’association à un condylome acuminé typique. La recherche de localisations vaginales et cervicales doit être systématique : frottis suivi de colposcopie si besoin. Cette forme clinique survient généralement chez des patientes plus jeunes que la forme unifocale.
3. SYMPTÔMES :
Ces plaques sont prurigineuses. Les lésions HPV induites augmentent le risque de vaginose associée.
4. PARTENAIRE :
La transmission des HPV au sein d’un couple est d’environ 50%.
5. BIOPSIE :
Indispensable pour confirmer le diagnostic, le différencier des condylomes ou d’autres dermatoses vulvaires (PHOTO 3, pouvant évoquer un psoriasis). L’histologie retrouvera des atypies sévères étagées sur toute la hauteur de l’épiderme et cherchera à éliminer une infiltration tumorale. Un bilan IST systématique sera demandé.
6. La VIN classique multifocale correspond à l’ancienne Papulose Bowénoïde. Elle peut apparaître sous forme de papules ou plaques pigmentées, rosées (PHOTO 4), leucoplasiques ou polychromes, et/ou de lésions verrucoïdes. Elle est liée à une infection à HPV potentiellement oncogène. Certaines patientes sont porteuses à la fois d’HPV à bas risque et à haut risque (PHOTO 2). Le risque de progression vers un carcinome épidermoïde invasif n’est pas connu avec certitude mais beaucoup plus faible que pour les VIN unifocales. Cependant les limites entre les deux formes cliniques sont floues (plaque extensive, PHOTO 5) et c’est alors l’âge avancé qui représente le principal facteur de risque.
7. TRAITEMENT :
Imiquimod plusieurs mois en première intention (hors AMM). Laser CO2 si persistance. Les deux vaccins actuels ciblent les deux HPV oncogènes les plus fréquents (16 et 18).
Clarence de Belilovsky – Dermatologue spécialisée en pathologie vulvaire à l’institut Alfred-Fournier, Paris
Article paru dans le Genesis N°184 (mai 2015)
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