L’IU DE LA FEMME EST TRÈS LARGEMENT DOMINÉE PAR LA CYSTITE SIMPLE OU INFECTION URINAIRE BASSE NON COMPLIQUÉE, TERME À PRIVILÉGIER POUR LE RAISONNEMENT QUI SUIT… C’EST UNE PATHOLOGIE SANS ENJEU VITAL, MAIS FONCTIONNELLEMENT MAL À TRÈS MAL SUPPORTÉE , IMPACTANT DONC NÉGATIVEMENT LA VIE SOCIALE DE LA FEMME.
La gestion clinique doit en être aussi simple que possible, ce que permet le respect des recommandations.
Les IU basses ou cystites simples de la femme :
• Sans enjeu vital
• Gravité « fonctionnelle »
• Gestion simple
• Importance de la terminologie
RAPPEL TERMINOLOGIQUE
• L’UI associe des signes cliniques et bactériologiques.
• S’il y a des signes bactériologiques sans signes cliniques c’est une colonisation bactérienne qui, sauf cas rares (péri-opératoire, grossesse ), ne doit pas être traitée aux antibiotiques. Ce terme de colonisation remplace l’ancienne dénomination de bactériurie asymptomatique.
• En l’absence d’anomalie anatomique et/ou fonctionnelle de l’appareil urinaire et en l’absence de maladie de système (immuno-dépression notamment) l’IU est dite simple, non compliquée c’est-à-dire sans facteur compliquant. A l’opposé l’IU est dite compliquée par la simple présence de facteur compliquant alors même que sa présentation clinique peut parfaitement en être « banale et simple ».
• La gestion clinique de ces deux aspects de l’infection urinaire basse doit être clairement individualisée.
• L’hématurie, volontiers terminale et parfois avec caillots, fait partie intégrale de la cystite simple.
L’IU haute, non développée ici ; c’est la pyélonéphrite soit simple ou non compliquée en l’absence de facteurs compliquants locaux (calcul par ex) et/ou généraux, soit compliquée en présence de ces facteurs…
Terminologie :
• IU = Signes cliniques + bactériologiques.
• Colonisation bactérienne = Bactériurie sans signes cliniques.
• IU non compliquée = IU sans facteurs complicants locaux et/ou généraux.
• IU haute ou rénale ; IU basse ou du bas appareil urinaire.
• l’hématurie est présente dans 1/5 des cas de cystite simple.
LES EXAMENS D’URINE
Seule la bandelette urinaire (BU) est à pratiquer devant des symptômes évoquant une cystite simple. Elle n’a qu’une valeur d’orientation en détectant des leucocytes (seuil de sensibilité > 10 4 leuco/mm3) et des nitrites qui, eux, ne signent que la présence d’entérobactéries.
L’intérêt de la BU chez la femme est sa forte valeur prédictive négative ( ≥ 95%). En cas de négativité elle doit faire rechercher une autre cause à l’origine des symptômes cliniques.
L’ECBU n’est pas indiqué lors d’une cystite simple.
L’antibiothérapie doit être probabiliste, basée sur les recommandations. L’ECBU est ici seulement indiqué en cas d’évolution clinique défavorable, de grossesse et si contreindication aux antibiotiques recommandé en 1ère intention. Un ECBU de contrôle en fin d’antibiothérapie n’est pas indiqué.
Le seul bilan qui s’impose devant une cystite simple est clinique avec surtout un bon interrogatoire. Nul examen complémentaire, (échographie, UIV, bilan uro-dynamique, etc) n’est alors indiqué. Ils sont à réserver au bilan d’une cystite récidivante et au cas par cas.
Les règles hygiéniques doivent toujours être rappelées. Mais il faut rester réaliste et éviter aux patientes la double peine que pourrait représenter l’application trop stricte, voire obsessionnelle de ces règles.
Au 1er rang desquelles la cure de diurése régulièrement entretenue. C’est-à-dire 4 à 5 mictions quotidiennes non retenues, de bonne capacité (300 à 400cc).
Pour cela inutile de se promener avec sa bouteille d’eau : les repas sont l’occasion de boire facilement et en abondance. Ne transformons pas ces patientes en potomanes !
Que boire ? Le plus simple, le plus accessible : l’eau du robinet.
La miction post-coïtale est souhaitable… Essuyer le méat urétral d’avant en arrière ;
• Essayer de corriger une éventuelle constipation au long cours .
• Eviter l’usage des Spermicides.
Traitement probabiliste des cystites simples :
• Fosfomycine-trométamol dose unique en 1ère intention ;
• Pivmicillinam 5 jours en 2ème intention ;
• Si contre-indications exceptionnelles à ces 2 produits, l’antibiothérapie sera fonction des résultats d’un ECBU avec antibiogramme.
• Ne pas utiliser : Fluoro-quinolone ; Cefi xime ; amoxicilline-acide clavulanique ; amoxicilline, et Nitrofurantoine (rare toxicité majeure).
Les cystites à risque de complications imposent la prise en compte du facteur de risque lors du bilan et du traitement. Bien souvent elles requièrent une approche pluri-disciplinaire (ex:vessie neurologique). Elles sont très souvent récidivantes. Il n’y a pas de recommandations codifiées.é-Un ECBU au moins est requis.
Les cystites récidivantes définies par ≥ 4 épisodes sur 12 mois courants sont :
• soit associé à un facteur compliquant (Cf. supra)
• soit simples, sans facteur compliquant indépendamment des rapports sexuels 1ère cause de récidive.
-Un bilan gynécologique est recommandé.
– Le traitement de la crise aiguë suit les mêmes recommandations que celles de la cystite simple.
– La prophylaxie de la récidive fait appel aux règles hygiénodiététiques déjà vues.
• à divers produits non antibiotiques dont les plus utilisés sont les extraits de Cranberry : devant la multitude de ces produits la seule recommandation sensée est de choisir ceux ayant fait l’objet d’études sérieuses : rares mais réels.!!!
• la prescription d’antibiotiques au long cours, à doses sub-inhibitrices, doit absolument être abandonnée du fait des risque d’injuction de résistance bactérienne et de la récidive à l’arrêt de la prise d’antibiotique.
Les IU et Cystites gravidiques
• Dépistage systématique de toute colonisation à partir du 4ème mois.
• Traitement systématique de toute colonisation guidé par un ECBU
• Avec ECBU de contrôle en Fin de traitement.
Dans une publication récente A. Piraux & coll rapportent que la compliance des traitements antibiotiques avec les recommandations n’est que de 66%…
L’auteur ne déclare pas de liens d’intérêt avec cet article.
