Dans Genesis n°175 du mois d’ oct 2013 nous avions abordé, avec Philippe Faucher, les forces et faiblesses des SIU au cuivre. Dans le même esprit de synthèse, nous traitons aujourd’hui des forces et faiblesses du LNG SIU avec l’annonce du « petit dernier» SIU au LNG : Jaydess® (par David Elia).
Avantages du SIU au Levonorgestrel (Mirena®)
Le SIU au Levonorgestrel présente d’abord l’avantage d’une très grande efficacité, comparable à celle de la stérilisation tubaire. En effet le taux d’échec de la contraception par LNG-SIU lors de son utilisation courante sur une année est estimé à 0.2 grossesses pour 100 femmes (0,5 p100 pour la stérilisation tubaire) (1). Le LNG-SIU n’est pas immédiatement efficace et en cas d’insertion après le 7e jour du cycle il faut prévoir de protéger tout rapport pendant 7 jours.
Le mécanisme original d’action de ce SIU lié à la libération intra-utérine de Levonorgestrel permet d’expliquer l’existence de bénéfices non contraceptifs :
– Réduction de l’abondance du flux menstruel dans la population générale (diminution de 80% au bout d’un an)
– Chez les femmes présentant des ménorragies, normalisation du flux menstruel (réduction de 80% sur une période de 12 mois) avec élévation du taux plasmatique d’hémoglobine et de ferritine (2)
– Réduction des ménorragies liées à l’existence d’une adénomyose (3)
– Réduction de la dysménorrhée dans la population générale
– Traitement de l’endométriose avec amélioration significative de la fréquence et de la sévérité de la symptomatologie douloureuse (4, 5)
– Réduction des ménorragies liées à l’existence de fibromes (6)
– Régression d’une hyperplasie de l’endomètre
Par ailleurs l’altération du mucus cervical et du fluide utéro tubaire provoquée par le Levonorgestrel pourrait expliquer la faible incidence des Infections Génitales Hautes chez des femmes à bas risque d’IST porteuses de ce SIU. Enfin le LNG-SIU peut être utilisé comme composant progestatif d’un THS et cette propriété est intéressante en péri-ménopause lorsqu’il s’agit de passer d’une contraception à un traitement hormonal substitutif.
Inconvénients du SIU au Levonorgestrel
– La durée d’utilisation du SIU au Levonorgestrel n’est que de 5 ans.
Cependant les femmes qui ont eu un SIU-LNG inséré pour une contraception à partir de l’âge de 45 ans peuvent le garder pendant 7 ans et, si elles sont en aménorrhée, jusqu’à la confirmation de la ménopause. (3)
– En cas d’échec, il y a un risque de grossesse ectopique mais qui n’est pas supérieur à celui du Cu-SIU.
En revanche le diagnostic peut être plus difficile car l’aménorrhée peut être interprétée comme un effet secondaire attendu du LNG-SIU. L’antécédent de GEU n’est pas une contre indication à la pose d’un LNG-SIU.
– Après la pose d’un LNG-SIU les femmes expérimentent fréquemment d’irrégularités menstruelles.
Environ 17% des femmes se plaignent de règles prolongées dans le premier mois d’utilisation mais ce taux chute à 3% au bout de 3 mois. En cas de ménorragies, il faut environ 6 mois environ pour obtenir une réduction significative du flux menstruel. A l’inverse certaines femmes peuvent être troublées (ou au contraire apprécient !) l’absence de règles lors de l’utilisation d’un LNG-SIU (17% à un an et jusqu’à 60% en cas d’utilisation prolongée)
– Le faible passage de Levonorgestrel dans la circulation sanguine (0,4 – 0,6 nmol/L après les premières semaines) peut entraîner quelques effets indésirables responsables d’un arrêt de ce mode de contraception dans 1 à 2% des cas au bout de 1 an.
Ces symptômes sont souvent transitoires et incluent des troubles de l’humeur, des nausées, des céphalées, des mastodynies, des ballonnements, une rétention hydrique, une acné et une alopécie.
– La présence plasmatique de Levonorgestrel peut perturber l’ovulation et retarder l’atrésie folliculaire entraînant le développement de kystes folliculaires dans environ 12% des cas.
Ces kystes peuvent provoquer occasionnellement des douleurs pelviennes ou une dyspareunie, mais un traitement chirurgical est rarement nécessaire et la majorité de ces kystes (94%) disparaissent spontanément au bout de 6 mois.
– La pose du SIU-LNG peut être plus difficile ou plus douloureuse chez les nullipares en raison du diamètre de l’inserteur.
– Il existe un risque de perforation lors de la pose du LNG-SIU et un risque d’expulsion avec des taux identiques à ceux du DIU-Cu. De même le risque d’infection pelvienne est uniquement lié à la pose du dispositif en cas d’infection active non traitée et ne diffère pas de celui du Cu SIU. Ce risque est prévenu par le dépistage et le traitement d’une infection avant la pose ou après la pose.
– Selon l’ANAES en 2004, le LNG-SIU n’est pas recommandé chez l’adolescente en raison du calibre important de son inserteur et des effets secondaires possibles à type d’acné, kystes ovariens fonctionnels, mastodynies et aménorrhée. Cette restriction d’utilisation n’existe pas dans les autres recommandations internationales.
– Il n’y a pas d’études publiées indiquant que le LNG-SIU peut être utilisé dans le cadre de la contraception d’urgence mais des recherches sont en cours.
Conclusion :
La contraception intra utérine offre une excellente protection contre les grossesses non désirées avec une tolérance remarquable et le meilleur rapport «qualité-prix». Sa sécurité est désormais bien établie, y compris et surtout chez des femmes ayant de graves problèmes de santé.
Son maniement est relativement facile avec une formation adaptée simple. Ainsi le temps est venu de rassurer les femmes (et les professionnels de santé !) et de faire de la contraception intra utérine la méthode de première intention à proposer à une femme souhaitant une contraception à moyen ou à long terme. Pour les femmes ne voulant définitivement plus de grossesses, le choix d’un Cu-SIU doit être proposé au même titre qu’une stérilisation tubaire. Pour les femmes ayant des règles abondantes ou des ménorragies fonctionnelles ainsi que celles atteintes d’une pathologie gynécologique telle que l’adénomyose, l’endométriose ou des fibromes, le LNG-SIU doit être préféré en raison de son action hormonale. Par ailleurs il ne faut pas oublier comme critère de choix l’action protectrice démontrée du Cu-SIU sur le cancer du col et de l’endomètre, particulièrement dans les groupes à risques (obésité et hypertension pour l’endomètre, immuno dépression pour le col). Enfin une réflexion doit être menée en France sur l’amélioration des modalités d’accès en urgence à la contraception intra-utérine dans le cadre d’un rapport non protégé et sur l’élargissement de la prescription du SIU aux plus jeunes femmes.
Dr Philippe Faucher – Centre de Régulation des Naissances, Hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris
Déclaration de conflits d’intérêts : aucun pour ce sujet
BIBLIOGRAPHIE
1. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2011 May 83(5) : 397–404
2. Xiao B,Wu SC, Chong J, Zeng T, Han LH, Luukkainen T. Therapeutic e ects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in thetreatment of idiopathic menorrhagia. Fertil Steril 2003;79:963– 9.
3. Fedele L, Bianchi S, Ra aelli R, Portuese A, Dorta M. Treatment of adenomyosis-associated menorrhagia with a levonorgestrel-releasingintrauterine device. Fertil Steril 1997;68:426–9.
4. Lockhat FB, Emembolu JO, Konje JC. The evaluation of the e ectiveness of an intrauterine-administered progestogen (levonorgestrel)in the symptomatic treatment of endometriosis and in the staging of the disease. Hum Reprod 2004;19:179–84.
5. Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrelreleasing intrauterine system and a depot GnRHanalogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Hum Reprod 2005;20:1993–8.
6. Zapata LB, Whiteman MK, Tepper NK, Jamieson DJ, Marchbanks PA, Curtis KM. Intrauterine device use among women with uterine fibroids: a systematic review Contraception. 2010 Jul;82(1):41-55
Article paru dans le Genesis N°178 (avril 2014)
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