Les synéchies utérines peuvent être asymptomatiques et sont alors le plus souvent ignorées et de découverte fortuite. À l’inverse elles peuvent être révélées à l’occasion d’examens réalisés pour des pathologies du cycle menstruel, des troubles de la fertilité ou des pathologies gravidiques. Leur prévalence est discutée et sans doute sous-estimée : elle pourrait atteindre 20% des femmes infertiles. Elle varie en fonction du nombre d’avortements et de gestes invasifs endo-cavitaires, des infections génitales.
Contexte clinique
Voici l’histoire de Madame G. Il s’agit d’une patiente africaine de 40 ans. Elle a 3 enfants d’un premier lit et souhaite une nouvelle grossesse avec son nouveau compagnon. Elle a déjà subi plusieurs interventions : deux myomectomies par laparotomies et aussi trois curetages à l’occasion de fausses couches précoces. Elle consulte en France à la suite de sa troisième fausse couche.
L’examen clinique est sans particularité, en dehors d’un utérus augmenté de volume. Il n’y a pas de masse annexielle cliniquement perçue. Dans ce contexte, une échographie pelvienne est demandée. Elle est réalisée en première partie de cycle.
Echographie
Les résultats sont les suivants.
Les ovaires sont d’aspect échographique normal avec plusieurs follicules mesurant 6 à 10 mm sur chacun d’eux. Les annexes sont libres, sans image de collection liquidienne tubaire ou péritonéale.
L’utérus est légèrement augmenté de volume et confirme donc l’examen clinique. Il est normalement mobile lors de la manipulation abdominale. Ses contours sont réguliers. L’aspect du myomètre retient l’attention. Il est en effet de structure hétérogène avec d’une part 3 myomes intra-muraux (type 4 selon la classification FIGO), d’environ 10 à 15 mm de diamètre, et d’autre part de nombreuses images lacunaires à l’emporte-pièce, de 2 à 4 mm de diamètre, sans élément vasculaire au Doppler coloré : cet aspect est caractéristique d’une adénomyose diffuse.
L’observation précise de la muqueuse s’avère d’un grand intérêt. En coupe sagittale (fig. 1), la structure et l’épaisseur apparaissent compatibles avec la date dans le cycle.
Elle présente cependant une solution de continuité d’environ 10 mm dans sa partie médiane (flèche) très évocatrice d’une adhérence intra-cavitaire. La reconstitution du plan frontal de l’utérus à partir de l’acquisition d’un volume 3D (Fig. 2) permet de préciser ces images.
Elle confirme la présence des myomes, celle de l’adénomyose avec les bandes échogènes myométriales, et surtout met en évidence 3 encoches de taille variable (2 à 10 mm) sur l’endomètre (flèches) dans son tiers moyen. C’est la confirmation de la présence de synéchies médianes partielles multiples, ne laissant visible qu’un endomètre déformé et d’épaisseur réduite.
L’indication d’une hystérosonographie (échographie conventionnelle avec injection trans-cervicale d’un medium de contraste) peut être discutée. Mais il s’agit d’un geste invasif qui n’est pas envisagé ici.
L’hystéroscopie est l’examen de référence. Elle confirmera le diagnostic et permettra de rétablir une cavité utérine de qualité satisfaisante.
Quelque soit le contexte clinique, l’étude échographique précise de l’endomètre sur l’ensemble de sa hauteur avec les atouts de la coupe utérine frontale après reconstitution tri-dimensionnelle ne doit jamais être négligée.
Joël Créquat
Echographiste
Centre Péreire, Paris
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts pour cet article.
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