Pratique de la rééducation périnéale postnatale

La prescription de la rééducation périnéale du post-partum est très variable d’un pays à l’autre, tant dans les indications, la fréquence des séances, les types d’exercice et la prise en charge par les assurances maladie. D’où la nécessité de guidelines qui devraient être proposées lors du congrès de l’International Continence Society (12-16 septembre 2017). Celles -ci associeront information des femmes, testing pendant la grossesse et exercices en cas de faiblesse musculaire ainsi qu’une rééducation plus spécialisée chez les femmes symptomatiques après l’accouchement.

■ Historique de la rééducation périnéale en France

La rééducation périnéale est une idée et une technique que nous devons à Arnold Kegel ^(1,2). Il a fallu attendre les années 1980 pour qu’Alain Bourcier lui fasse traverser l’Atlantique ⁽³⁾. En effet, c’est en 1977 qu’il se rend pour un voyage d’études à UCLA, Los Angeles où il rencontre la veuve du Dr Arnold Kegel. Dès son retour, il organise les bases de la rééducation urogynécologique pour les problèmes d’incontinence urinaire et des troubles modérés de la statique pelvienne ⁽⁴⁾. En 1981, est organisée à Saint-Etienne (C.R.U.G.), la première formation pour les professionnels de santé avec la participation du Pr Minaire. Très vite, d’autres cours sont dispensés, et ultérieurement à l’étranger suivant les méthodes et les techniques françaises. En 1982, Bourcier propose une classification du post-partum ^(5,6) et la rééducation post-natale va être prise en charge par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie par le décret N°85-863 du 2 août 1985. Il y a donc de nombreuses années que cette rééducation existe et est remboursée en France, par la CNAM.

Les années ont passé et le nombre d’accouchées qui pratiquent cette rééducation est impressionnant. Il est vrai que nous avons cette chance de pouvoir faire bénéficier, en France, de la prise en charge de la rééducation après accouchement. Cependant, si la rééducation post-natale est normalement limitée à 10 séances, il n’est pas rare de voir, dans les centres de prise en charge spécialisés, des patientes toujours incontinentes après 20, 30 séances de rééducation.

 

Cette rééducation semble une particularité française. Nous en voulons pour preuve un certain nombre d’articles écrits par des journalistes étrangers résidant en France et qui ont donné naissance à un enfant dans notre pays. Même si l’humour anglo-saxon est légendaire, on retrouve un ton ironique, voire sarcastique dans ces articles ⁽⁷⁾. C’est ainsi que Janine Di Giovanni écrit dans The Guardian « We will teach you to make love again. Dès la naissance de mon fils, on m’a remis une prescription qui est une tradition en France, une procédure connue sous le nom de rééducation périnéale après accouchement (perineal retraining after childbirth). J’ai fait la série de 10 séances payées par l’Etat français, et mon médecin m’a donné une ordonnance pour 10 de plus, cette fois pour mes muscles abdominaux ». Un autre article très largement diffusé est celui de Claire Lindberg qui écrit, dans The Telegraph : « The French Government Wants To Tone My Vagina. Il s’agit, ajoute-t-elle, d’une sorte de thérapie physique conçue pour entraîner les muscles du plancher pelvien. La France est l’un des seuls pays qui parraine un tel programme ». Ruth Foxe Blader écrit dans le New York Times : « It’s standard to strengthen the pelvic floor so you don’t have urinary incontinence problems later in life ». Bonnie Rochman ⁽⁸⁾ commente dans son blog Family Matters: « Why France Pays for Postpartum Women to Re-Educate their Vagina, et pose la question: est-ce que cela en vaut la peine ? »

Enfin, Claire Lindberg ⁽⁷⁾ mentionne que les sit-ups permettent d’être en forme pour la saison du bikini « government-financed sit-ups to get myself back in shape for bikini season ». On pourrait citer bien d’autres articles sur ce sujet mais toujours écrits sur le même ton un peu moqueur ou du moins dubitatif.

 

■ Etude internationale multicentrique et questionnaire sur la rééducation du post-partum

Il faudrait donc s’interroger sur ce phénomène à un moment où la sécurité sociale a de plus en plus de problèmes et il va être nécessaire de s’installer autour d’une table pour réfléchir à ce qu’il conviendrait de faire. C’est probablement la raison pour laquelle, cette question a été discutée récemment, au cours d’une réunion du Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français, avec élaboration de recommandations pour la pratique clinique du post-partum ⁽⁹⁾. En résumé, les points essentiels à retenir sont les suivants. Si la rééducation du post-partum est largement répandue en France, il existe de très nombreuses « techniques » et des pratiques très disparates tant sur l’indication que sur les modalités pratiques de sa réalisation. Cette rééducation améliore l’incontinence urinaire à court terme (1 an), mais pas à long terme (6-12 ans).

Par ailleurs, la rééducation périnéale n’est pas plus efficace lorsqu’elle est guidée par un thérapeute que de simples conseils de contraction volontaire des muscles du plancher pelvien, pour traiter ou prévenir une incontinence ou un prolapsus.

 

Aussi, nos réflexions vont dans le même sens et nous avons entrepris une étude internationale sur ce sujet. Bien entendu ce débat ne concerne que la rééducation périnéale dans le cadre exclusif du post-partum. En effet, la rééducation du plancher pelvien, nommée dans la littérature internationale « Pelvic Floor Rehabilitation », reste le traitement conservateur de première intention dans la prise en charge des dysfonctionnements du périnée. La première question, qui semble évidente, est : « Que font les autres pays concernant la rééducation périnéale du post-partum ? » Pour ce faire, une enquête intitulée « International Survey Questionnaire On Pelvic Floor Rehabilitation After Childbirth » a été conduite dans 28 pays par questionnaires addressés (1er juin-1er septembre 2016) aux leaders d’opinion internationaux appartenant à : I.C.S. (International Continence Society), I.U.G.A. (International Urogynecology Association), I.C.I. (International Consultation on Continence), Women’s Health-American Physical Therapy Association (SOWH), Association for Continence Advice (ACA). 55 % de réponses par email ont été reçues avec une grande participation de l’Europe (Allemagne, Angleterre, Belgique, Espagne, Italie, Portugal, Suède, Norvège, Danemark, Pays-Bas, Suisse), de l’Amérique du Nord et du Sud, de l’Océanie (Australie, Nouvelle Zélande), des pays arabes (Egypte, Iran, Maroc, Arabie Saoudite, Liban) et de l’Asie (Corée du Sud, Japon, Hong-Kong, Inde). On peut donc dire que le sujet a suscité beaucoup d’intérêt et il est à noter que bon nombre de leaders d’opinion ont même ajouté des commentaires fort pertinents sur notamment : le côté systématique d’une telle rééducation sur des femmes asymptomatiques, la diversité des techniques et le bénéfice coût-avantages sur le long terme. Nous donnons ci-après le résumé des réponses :

 

■ Analyse des résultats
A la lecture de ces données, il est possible de résumer ce qui paraît être presque un consensus international. Le faible taux de pratique de la rééducation postnatale est dû au fait que seules les accouchées symptomatiques sont prises en charge dans les pays qui la pratiquent. 

La rééducation périnéale est proposée entre 6 et 8 semaines après l’accouchement, avec un nombre de séances non fixe et limité entre 1 à 6 séances, de fréquence hebdomadaire, d’une durée de 30 à 45 minutes, pratiquées par un physiothérapeute spécialisé dans un centre. Une information verbale et un livret sont fournis, une évaluation de la fonction périnéale de type testing du périnée est réalisée de même qu’un questionnaire sur la symptomatologie périnéale. La rééducation est le plus souvent manuelle avec des exercices de renforcement musculaire de type Kegel à poursuivre à domicile. Le biofeedback et la stimulation ne sont jamais proposés en première intention car ils représentent des techniques adjuvantes. D’autres alternatives peuvent être conseillées comme la gymnastique type Pilates, la gym Pelvic Core et dans quelques pays des classes de gymnastique périnéale par groupe de 6 à 8 participantes.

La prise en charge est couverte par l’équivalent de la Sécurité Sociale dans très peu de pays et uniquement européens. Dans la majorité des cas ce sont les assurances privées (type mutuelle) qui prennent en charge à hauteur de 50 % maximum, enfin les tarifs sont très variables.

 

■ Facteurs de risque après accouchement
L’accouchement par voie vaginale est un premier facteur et la grossesse elle-même peut causer des modifications mécaniques et hormonales. Ces deux événements étirent les fascias, les tissus et même le système nerveux périphérique du plancher pelvien. Plusieurs facteurs de risques potentiels peuvent augmenter le traumatisme et ces effets sont plus marqués chez la primipare.

Parmi ces facteurs qui sont reconnus dans la plupart des articles sur ce sujet ^{(10, 11, 12, 13)}, on peut citer :

• Poids de l’enfant > 4 kg;
• Périmètre crânien > 35,5 cm;
• Lésions périnéales et déchirures;
• Incontinence pendant le premier trimestre de grossesse;
• Durée d’expulsion > 100 min;
• Age maternel >35 ans;
• Manoeuvres instrumentales;
• Facteurs constitutionnels (collagène, avulsion);
• Surcharge (IMC>30);
• Constipation chronique.

 

■ Discussion

Il existe des preuves que l’entraînement des muscles du plancher pelvien (PFMT) commencé pendant le début de grossesse est efficace pour traiter l’IU de fin de grossesse et l’IU du post-partum jusqu’à 6 mois après l’accouchement ⁽¹⁴⁾. Aucune étude n’a pu démontrer une différence significative sur la durée (diminution des effets après un an), absence de résultat après 6 ans et d’ailleurs 50 % des femmes interrompent tout PFMT après quelques années. Mokved et Bo ⁽¹⁵⁾ recommandent un PFMT sous le contrôle d’un professionnel de santé sur une durée d’au moins 8 semaines suivant un programme d’exercices intensifs. L’étude de Relly et al. ⁽¹⁶⁾ porte sur les exercices supervisés du plancher pelvien en prénatal et l’incidence sur l’incontinence d’effort du post-partum chez les femmes à risque avec une hypermobilité du col de la vessie, objectivée par une échographie. Cet essai contrôlé randomisé a porté sur 268 primipares à environ 20 semaines de gestation jusqu’à l’accouchement avec 3 répétitions de 8 contractions répétées 2 fois par jour et à 34 semaines 12 contractions. L’IUE est de 19,2 % contre 32,7 % dans le groupe témoin mais aucun changement dans la mobilité du col vésical de la vessie et aucune différence dans la résistance du plancher pelvien entre les groupes après l’exercice. Les auteurs concluent que les exercices de plancher pelvien, surveillé pendant la grossesse, sont efficaces pour réduire le risque d’incontinence d’effort du post-partum. Il semble que l’étude de Wenes et Lose ⁽¹⁷⁾, prenant en compte les données des assurances au Danemark, donne des informations à prendre en considération. S’il existe des facteurs sur lesquels on ne peut pas ou plus intervenir, il existe des facteurs de risque modifiables pendant la grossesse et dans le post-partum, tels que : les femmes doivent être informées de ne pas fumer (grade B), viser un poids normal (grade B), éviter la constipation (grade C), être informées sur un entraînement du périnée (grade A), utiliser des compresses tièdes du périnée lors de l’accouchement (grade B), enfin la césarienne pour éviter l’incontinence ne peut pas être recommandée (grade D). Si les recommandations d’amélioration du style de vie sont traitées en association avec la grossesse, les conséquences sur le périnée devraient être diminuées. Berghmans ⁽¹⁸⁾ stipule que le PFMT pendant la grossesse réduit significativement l’IU de fin de grossesse et dans les premiers mois du post-partum. Comme dans tous les programmes d’entraînement musculaire, les composantes d’adhérence, de participation, de motivation sont essentielles. Pour lui, il faudrait même les intégrer dans le mode de vie, en dehors de la grossesse, compléter par l’auto-rééducation et prendre conseil auprès d’un professionnel de santé pour déterminer quel programme est le plus adapté à chaque femme. Enfin, les exercices devraient être poursuivis au moins 3 mois après l’accouchement avec des séances de rappel ou d’entretien qui améliorent la force et la récupération musculaire « periodic sessions and periodic refresher training ». La lecture attentive et l’analyse des données fournies par ces questionnaires, portant sur la pratique de 28 pays et les articles de la littérature internationale, pourraient permettre de conduire une réflexion sur une nouvelle approche de la rééducation post-natale. C’est pour cette raison qu’un comité d’experts devrait se réunir au cours du prochain congrès de l’I.C.S. en 2017, pour proposer des « guidelines » sur la prise en charge post-partum.

 

■ Conclusion
Les propositions pourraient être les suivantes :

• pendant la grossesse, une information systématique sur l’anatomie du périnée et sa fonction,
• un testing à partir de la visite du quatrième mois de grossesse,
• des conseils et des exercices de Kegel seraient alors recommandés aux femmes qui présenteraient une faiblesse musculaire ou un trouble de la commande périnéale, 
• dans le cadre du post-partum, les parturientes uniquement symptomatiques pratiqueraient des séances avec des professionnels de santé qualifiés, complétées par une auto-rééducation à domicile, si nécessaire,
• la place de la chirurgie serait à discuter un an après l’accouchement dans le cas d’incontinence urinaire sévère ou de trouble de la statique pelvienne.

S’il est vrai que nous avons cette chance unique, de pouvoir bénéficier en France, de la prise en charge de la rééducation après accouchement et qu’il ne faut absolument pas la supprimer, il est nécessaire après 30 années, de revoir les techniques et les indications.

 Alain Bourcier, Centre d’Imagerie Médicale, Juras, Paris

François Haab, Centre d’Urologie Opéra, Paris

Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt pour cet article.