Les avantages et les risques des DIU

Les DIU présentent incontestablement un grand nombre d’avantages. Ils font partie de ce que l’on nomme les LARC (Long Acting Reversible Contraception). Les LARC comprennent les DIU et l’implant (enFrance nous n’utilisons que très rarement l’injection trimestrielle de medroxyprogestérone).

Les Larc sont les contraceptifs réversibles les plus efficaces (tableau 1) : une fois installés ils ne requièrent aucune participation active de la part de la femme . Ils sont réversibles : une fois retirés la fécondité est à nouveau immédiatement retrouvée.

Tableau 1

– La persistance est excellente si on la compare à celle des estro progestatifs (tableau 2) : 4 ans après la pose ce sont encore 70% des DIU non retirés.

Tableau 2

Ils ont une longue durée d’action : de 5 à 10 ans pour les DIU au cuivre, 5 ans et 3 ans pour respectivement Mirena® et Jaydess®.

 

Les DIU ont de nombreux autres avantages :

– Ils sont bien tolérés (note :8,6/10, n=874, étude Jost, GOF 2014), efficaces dès l’insertion, utilisables en contraception d’urgence pendant 4 à 5 jours après un rapport supposé fécondant, sont peu chers, ont peu de contre-indications, peuvent être proposés en première intention aux nullipares…

– Enfin les DIU présentent aussi ce que l’on nomme des bénéfices non contraceptifs (BNC) :

• Les SIU-LNG: (DIU délivrant du levonorgestrel, Mirena® et Jaydess®) ajoutent à leur efficacité contraceptive de nombreuses autres indications : dysménorrhées, ménorragies fonctionnelles… et sont de plus en plus populaires chez les femmes dont la demande d’aménorrhée médicalement induite est actuellement croissante. Ces DIU hormonaux représentent de plus en plus souvent une alternative à l’hystérectomie, sont une des thérapeutiques de l’adénomyose et de l’endométriose, sont une solution de choix pour les femmes présentant des troubles de l’hémostase. Le DIU Jaydess® est de pose aisée même chez la nullipare.
• Les DIU confèrent, semble-t-il, une certaine protection contre le cancer du col utérin (Castellague Lancet Oncol 2011) et même contre le cancer de l’endomètre (Benshushan EJOG 2002, Soini Obstet Gynecol 2014).

 

Les DIU ont aussi leurs inconvénients spécifiques

Ils peuvent présenter des difficultés voire des échecs de mise en place, des douleurs à la pose, être expulsés, migrer, induire des ménorragies et des dysménorrhées, augmenter le risque d’infections génitales hautes et ne pas empêcher les GIU (pearl < 1AF) et les GEU (incidence non augmentée).

En particulier :
Les Infections génitales hautes (IGH)

> Pour Alton en 2012, les facteurs de risque d’infection sur DIU sont :

• L’âge < 18 ans : RR = 1.56
• Nullipare jeune : RR = 3.63-
• IST avant pose : RR = 2.16
• Mais si le poseur est expérimenté, le risque est diminué : RR = 0.20

> Pour Ufrin en 2012(étude rétrospective, 57 728 poses de DIU)

• 0,58 % d’IGH à 90 jours
• Pas plus de risque chez les patientes ayant eu un dépistage biologique et celles n’en ayant pas eu.

> Pour Aoun en 2014 (étude multicentrique)

• 0,58 % d’IGH à 90 jours

> Pour l’AFSSAPS en 2004 et l’ HAS en avril 2013 :

• Le risque d’IGH est essentiel dans les 3 semaines de la pose et les facteurs de risque importants sont : la nulliparité, l’âge < 25 ans, l’infection génitale récente ou en cours, les partenaires multiples.

Les perforations

• S’agit-il de défaut de pose ou de migrations secondaires ?
• On estime leur incidence à 0,5 à 2,5 / 1000 insertions, elle est opérateur dépendante (selon son expérience)
• Elles imposent le retrait, le plus souvent par cœlioscopie
• Elles exposent au risque de grossesse si méconnues

Ainsi par exemple, Harrisson Woolrych retrouve en 2003, sur 17 469 poses , 14,3% perforations lors de la pose, 10,7% le premier mois de la pose mois, 14,3% de 1 à 3 mois après la pose, 10,7% de 3 à 12 mois et surtout 25% de la première à la deuxième année et encore 21,4% après la deuxième année (tableau 3).

Tableau 3

Harrisson Woolrych, Contraception 2003

Le retrait pour intolérance (douleurs et saignements)
Ils sont plus fréquents chez les nullipares : selon les études l’incidence du retrait est de 63% pour Diaz en 1993 et de 14,2% et 26,4% respectivement chez Trieman en 1995 et Bayer en 2011.
Ces incidences sont moins importantes chez les multipares : par exemple 10,2% pour Lete et 18,5% pour Bayer en 2011.
Pour Garber, (tableau 4) sur 306 poses (10,7% nullipares, 2% multipares) de 2008 à 2011, on retrouve 11% de retrait à 6 mois pour douleurs (qui représentent 46% des causes de retrait), ménorragies (31% des causes) avec 72% de persistance à 40 mois.

Tableau 4

Garber, Contraception 2013

 

En conclusion

• Les DIU sont une excellente méthode de contraception : très efficace, bien tolérée et réversible.
• Les SIU-LNG sont venus ajouter leurs bénéfices non contraceptifs à l’excellence des DIU au CU et ce au prix d’effets secondaires systémiques peu fréquents : 1 à 3,5% d’acné due au passage systémique du LNG. (éviter si possible les SIU-LNG chez les acnéiques notoires).
• Les inconvénients des DIU (au cuivre et au LNG) sont à mettre en balance avec leurs bénéfices et les risques et inconvénients des autres contraceptions ou avec l’absence de contraception.
• Il convient de faire avec chaque patiente le meilleur choix contraceptif pour la moindre contrainte et ce à chaque étape de sa vie jusque la ménopause, tout en l’informant loyalement des limites de chaque méthode.

David Elia – Gynécologue, Paris

 

Article paru dans le Genesis N°181 (octobre/novembre 2014)