Le traitement des veines réticulaires et des télangiectasies par Laser exoveineux et microslérose

Les télangiectasies et les veines réticulaires peuvent être classées selon leurs veines d’alimentation, et leur temps de remplissage après test de vitropression. Pourle traitement, il est important de pouvoir évaluer également leur siège, leur diamètre, leur profondeur, et leur ancienneté.

Cinq types de varicosités peuvent ainsi être distinguées ⁽¹⁾ :

Type 1 : Les varicosités linéaires centrées sur une veine d’alimentation.

Type 2 : Les varicosités linéaires non centrées comme celles qui apparaissent sur les jambes cellulitiques ; ce sont de petites veinules rouges, très courtes, indépendantes les unes des autres, ne convergeant vers aucune veine d’alimentation.

Type 3 : Les varicosités angiomateuses, formant une nappe rouge ou lie de vin assez dense avec des bords nets ; elles sont souvent liées à des changements hormonaux tels les grossesses.

Type 4 : Les matings, varicosités très fines, pâles et superficielles donnant à la peau un aspect rosé. Elles apparaissent après un traumatisme ou une inflammation locale : stripping, choc direct, érythème solaire.

Type 5 : les varicosités multiplans ; Les veinules dermiques sont réparties sur plusieurs plans superposés dans le derme superficiel, moyen et profond.

Les varicosités de type 1 ont une veine d’alimentation repérable et un temps de remplissage normal après vitropression (2 à 3 secondes).

Les varicosités linéaires non centrées (type 2) comme celles liées à la cellulite et les matings n’ont aucune veine d’alimentation apparente et un temps de remplissage normal, de deux à trois secondes.

Les varicosités angiomateuses (type 3) et les multiplans (type 5) n’ont aucune veine d’alimentation et un temps de remplissage très court, inférieur à une seconde.

Les varicosités de type 1 se traitent par sclérothérapie.
Les varicosités de type 2,3 et 4, sont du domaine du laser.
Les varicosités de type 5 sont souvent résistantes aux deux traitements.

Le traitement médical s’appuie sur deux techniques : microsclérose et laser. Ce traitement qui permet un effacement des veinules apparentes doit être associé à un traitement de fond de l’insuffisance veineuse chronique visant à renforcer les parois veineuses : correction des facteurs de risque (surcharge pondérale, sédentarité, déséquilibre hormonal), phlébotoniques et contention.

 

La microsclérose

Il s’agit de l’injection d’un produit sclérosant dans les veines d’alimentation puis dans les veinules cutanées visibles afin d’obtenir une sclérose, c’est à dire une réduction de leur diamètre. Mais la fenêtre thérapeutique est étroite entre l’inefficacité et l’effet secondaire. A doses trop élevées, ou en l’absence de traitement des veines d’alimentation, la sclérose peut entraîner une thrombose des veinules pouvant faire apparaître des tâches pigmentées par extravasation d’hémosidérine ou bien favoriser l’extension de varicosités par mise en surcharge des collatérales.

Le matériel comprend des aiguilles fines de 0,3 mm de diamètre, des seringues en plastique de 2,5 ml, des produits sclérosants tels le Lauromacrogol 400 ou la glycérine chromée. Le temps essentiel est un examen phlébologique complet en position debout à la recherche des veines d’alimentation par échographie-Döppler.
La technique consiste en une sclérose préalable des veines d’alimentation. Un examen à l’aide d’une échographie de haute fréquence (20 MHZ) peut être utile pour dresser de véritables microcartographies veineuses .

L’injection de produits sclérosants dans les varicosités se fait sur un patient allongé, en piquant tangentiellement à la peau .
La mise en émulsion du produit sclérosant (MOUSSE, LAFOS) sous forme de mousse améliore encore l’efficacité de la technique ^{(1, 2)}.

Les résultats sont corrects, avec un effacement à un an dans 73% des cas lorsqu’il s’agit de varicosités linéaires centrées par une veine d’alimentation qui a été préalablement traitée.

Les résultats sont très inférieurs si la veine d’alimentation est inaccessible ou non traitée.

 

Le traitement par laser

Depuis les années 80, quatre générations d’appareils laser se sont succédés :

• 1984 : laser continu (Argon)
• 1992 : laser pulsé à colorants (photothermolyse sélective)
• 1998 : KTP et diode (photocoagulation)
• 2002 : ND-YAG et multipulses (photocoagulation fractionnée)
• 2012 : Lasers combinés ( Gemini^© puis Excel V^© de Cutéra, associant un KTP et un Nd-YAG)

Un laser a 3 paramètres qui doivent être réglés avant tout traitement de télangiectasies :

• la longueur d’onde,
• la durée de pulse,
• la fluence.

De son côté une varicosité a 3 paramètres dont il faudra tenir compte :

• le diamètre,
• la profondeur,
• la veine d’alimentation (+ le phototype de la peau).

 

Tout l’art du traitement d’une télangiectasie par laser est de faire coïncider les paramètres du laser avec ceux de la varicosité à traiter.

Pour garantir un résultat par Laser KTP, 3 conditions doivent être réunies ⁽⁴⁾ :

• varicosités situées dans le derme superficiel,
• diamètre inférieur à 0,3 mm,
• veine d’alimentation absente ou préalablement traitée.

Meilleures indications : varicosités angiomateuses, matings, chaussettes rouges.

Pour le Laser ND Yag, 3 conditions ⁽⁴⁾ :

• situation dans le derme profond ou l’hypoderme superficiel, mais parallèle au plan cutané
• diamètre inférieur à 2 mm
• absence de reflux sanguin

Meilleure indication : veines bleues réticulaires souscutanées (technique de «nappage»)

Résultats ⁽⁵⁾ :

• laser seul : 37% d’amélioration,
• sclérose seule : 73% d’amélioration,
• sclérose + laser : 81% d’amélioration.

 

La thermo coagulation

Différente de l’électrocoagulation, la thermo coagulation utilise des appareils émettant un courant alternatif de haute fréquence (4 millions d’Hertz) capable de réaliser une lésion thermique sur les parois des varicosités. L’effet thermique serait lié à la vibration des atomes environnant la pointe de l’aiguille à l’origine de l’effet thermique.
L’aiguille est protégée par une gaine isolante permettant de respecter l’épiderme.

La technique consiste à piquer perpendiculairement la peau et de mettre en contact l’extrémité de l’aiguille avec la varicosité. Les piqûres sont traçantes sur tout le trajet des varicosités, espacées les unes des autres de deux à trois millimètres.
Les avantages principaux sont d’éviter tout risque d’allergie et d’être accessible à la plupart des médecins.
L’inconvénient principal est de ne pas traiter les veines d’alimentation.

Les résultats restent aléatoires, aucune étude n’ayant été publiée avec un suivi supérieur à un an.

 

Les autres traitements

La phlébectomie ambulatoire a été proposée dans le traitement des varicosités. Elle s’adresse principalement aux veines d’alimentation hypodermique, à condition que ces veines aient un trajet parallèle au plan cutané.
Quant aux rapports entre chirurgie veineuse et varicosités, ils dépendent des cas de figures. Lorsque les varicosités sont linéaires et centrées sur une veine d’alimentation qui dépend d’un territoire saphénien, les varicosités peuvent s’estomper, voire disparaître après l’éveinage de la saphène et la phlébectomie des veines d’alimentation.
Mais, à l’inverse, il arrive que des varicosités apparaissent après éveinage ou phlébectomie, liées à la fois au traumatisme (inflammation avec réaction hyperhémique), et à la mise en surcharge brutale d’un réseau collatéral.
Les varicosités prennent souvent l’aspect de matings qui peuvent être traités secondairement par laser.

Si le traitement des varicosités a fait des progrès considérables pour agir sur la partie «visible», il faut conserver une vision phrénologique de cette disgrâce et chercher à agir à la fois sur les veines d’alimentation, plus profondes, non visibles, et sur les acteurs de la maladie veineuse dans sa globalité.

Philippe Blanchemaison – Paris

 

_{BIBLIOGRAPHIE}

_{1. Blanchemaison P, Chanvallon C. Méthodes de visualisation des varicosités: intérêt physiopathologique et thérapeutique. Phlébologie 1994, 47, 4, 311-315.}

_{2. Hamel-Desnos C. Desnos P. L’échosclérothérapie à la mousse après 15 années de développement. Phlébologie , 2010 , 63, 2, 43-50}

_{3. Hamel-Desnos C. Desnos P. Sclérothérapie à la mousse, mise au point Phlébologie , 2011 , 64, 4, 19-23}

_{4. Blanchemaison P Le choix des paramètres dans le traitement par laser KTP et Nd-YAG des varicosités. Phlébologie 2004, 57, 4, 383-391.}

_{5. Blanchemaison P, Lethy-Leyvastre A. Phlébologie esthétique: le traitement des varicosités des membres inférieurs. Décision Thérapeutique 2006, 30, 14-21.}

 

Article paru dans le Genesis N°180 (septembre 2014)