LES DYSPAREUNIES, OU ALGOPAREUNIES, REGROUPENT TOUTES DOULEURS AVANT, PENDANT ET APRÈS LES RAPPORTS SEXUELS AUTANT CHEZ LA FEMME QUE CHEZ L’HOMME. CHEZ LA FEMME, ELLES SONT SPÉCIFIQUEMENT UNE PLAINTE AU DÉCOURS D’UNE PÉNÉTRATION VAGINALE MAIS NON DE MANIÈRE EXCLUSIVE. CERTAINES PATIENTES POURRONT AINSI SE PLAINDRE QUE LA DOULEUR EST PERÇUE DÈS LA PHASE D’EXCITATION SEXUELLE, OU QU’ELLE APPARAÎT ET/OU SE PROLONGE APRÈS LE RAPPORT1. PAR MA PROFESSION DE SAGE-FEMME, JE CIBLERAI LES DYSPAREUNIES FÉMININES DANS CET ARTICLE.
DÉFINITION & ÉPIDÉMIOLOGIE
Elles ne doivent pas être confondues ni avec le vaginisme (contraction involontaire, souvent perçue comme douloureuse à toute tentative de pénétration vaginale – qui peut donc aussi se produire au décours d’un examen gynécologique), ni avec la vulvodynie (brûlures vulvaires & douleurs neuropathiques aggravées par le moindre contact)1. Elle se définit comme étant une “douleur vulvaire d’une durée de plus de 3 mois sans cause identifiable, qui peut être associée à différents facteurs, chez une femme de tout âge” (International Society for the Study of Vulvar Disease ou ISSVD), une fois les diagnostics différentiels éliminés2. L’ensemble de ces diagnostics différentiels doit être évoqué que la dyspareunie soit superficielle ou d’intromission (dès le contact avec la vulve ou tentative de pénétration, douleur clitoridienne, douleur périnéale), profonde (devant faire évoquer une cause organique endométriose ou autre), médiane ou latéralisée. Les causes sont donc multiples et parfois intriquées3 :
• Les origines infectieuses (vulvovaginite infectieuse d’origine virale comme l’herpès, bactérienne comme la vaginose ou mycosique comme la mycose vulvaire, …) ;
• Les origines inflammatoires (lichen scléreux atrophique, trouble auto-immune comme la vulvite de Zoon, …) ; • Les origines néoplasiques (carcinome, VIN, …) ;
• Les origines névralgiques (post crise herpétique, névralgie du nerf puddendal, …) ;
• Les origines traumatiques ou post chirurgicales (cicatrices obstétricales, …) ;
• Les origines hormonales (sécheresse du post-partum, syndrome génito-urinaire de la ménopause, conséquences de traitement anti-cancéreux, …) ;
• Les origines organiques pelviennes (cancers, fi bromes, … et bien entendu l’endométriose).
Les dyspareunies sont d’apparition secondaire dans 80% des cas, majoritairement d’installation progressive – devant faire évoquer une cause organique. Lorsqu’elle apparaît de manière brutale, une origine psychogène est à rechercher en premier lieu4 .
En 2017, une enquête britannique5 retrouvait une fréquence de 7,5% (6,7 – 11,2) de dyspareunies dans les trois derniers mois et de 4,6% (4,1 – 5,3) dans les six derniers mois précédent l’enquête. Toutes les classes d’âge étaient représentées. Les douleurs pendant les rapports sexuels étant fréquemment associées notamment à :
• Un moindre intérêt à avoir des rapports (baisse de libido) : 62% (56,8 – 66,9),
• Un moindre accès au plaisir dans la pratique de l’acte sexuel : 40,10% (34,9 – 45,6),
• Une insatisfaction sexuelle : 30,9% (26,1 – 36,2), • Une sécheresse vaginale : 45,2% (40,0 – 50,4),
• Des inquiétudes et sources de stress vis à vis de la sexualité ainsi que des diffi cultés relationnelles avec leur partenaire.
Dans la période du post-partum, les douleurs périnéales spontanées sont identiques à J+2, y compris si le périnée est intact, d’après une revue de littérature de 20196, la différence devenant significative à partir du quatrième jour, les déchirures du 2nd et du 3ème degré et l’épisiotomie étant plus douloureuses que les périnées intacts et les déchirures du premier degré. Le périnée intact ne protège pas de la douleur à la reprise des rapports sexuels à trois comme à douze mois, mais les traumatismes périnéaux majorent le risque. En 2016, Mc Donald7 retrouvait déjà dans sa cohorte de suivi de dyspareunies du post accouchement sur 18 mois, 85% de dyspareunie d’intromission lors du premier rapport, 44% persistantes à trois mois, et encore 22% à 18 mois. Ces résultats se confirment par la méta-analyse de Banaei de 2021 sur un total de 11 457 femmes issues de 22 études8 : 42% à deux mois, 22% entre six et douze mois.
Pour affiner les facteurs de risque de persistance des dyspareunies au long cours, Manresa, dans une cohorte suivie à six mois, trouvait en 20209, une association entre lésions du bulbe-spongieux et des transverses périnéales et douleur spontanée à J+10 (OR 1,9 (1,1 – 3,9)) sans différence à sept semaines mais avec un risque de dyspareunies multiplié par 3 (3,3 (1,4 – 7,8)) à 6 mois. Une méta-analyse de 202210 retrouve comme facteur de risque les lésions du sphincter anal et l’épisiotomie. La césarienne est retrouvée comme un facteur de protection par certains10, 11, mais peut aussi être source de dyspareunies profondes7. Pour d’autres, c’est avant tout le vécu de l’accouchement plus que la voie d’accouchement qui peut avoir un impact défavorable sur les douleurs sexuelles persistantes à distance12. Les dyspareunies préexistantes avant et pendant la grossesse sont aussi liées à une plus grande prévalence des dyspareunies persistantes dans le post-partum12. Il est donc primordial d’interroger nos patientes à chaque étape de leur suivi dès le préconceptionnel, tout au long de la grossesse (consultations et préparation à la naissance) et courant qu’il soit de routine ou de suivi.
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE : DE L’ANAMNÈSE À L’EXAMEN CLINIQUE
L’anamnèse et l’entretien de consultation doivent donc se dérouler dans une approche globale de type « holistique » en recherchant autant des causes physiques que psychosociales et/ou traumatiques pouvant s’intriquer. Les diffi cultés psychologiques et psychosexuelles peuvent aff ecter autant la femme et/ou son/sa/ses partenaire(s). Outre les antécédents, les échanges porteront donc sur :
• L’impact sur la qualité de vie, exploration psycho-socio-émotionnelle (violences ? Climat du couple ? … En étant attentif aux réponses verbales et non verbales) ;
• Climat hormonal // Allaitement // Contraception // TTT cancer
• Caractère superfi ciel, ou profond, ou les 2 de la dyspareunie ?
• Pendant ou après les rapports sexuels ? Ou les 2 ?
• Systématique ? Selon position ? Intermittente ? Circonstances de survenue ?
• Depuis quand ?
• Vulvovaginite associée ou fréquente ?
• Leucorrhées ?
• Sécheresse ?
• Autres troubles pelviens ? Rechercher une hypersensibilité pelvienne à partir du questionnaire Consensus d’Aix en Provence
• Description de la douleur => Éliminer une douleur neuropathique => questionnaire DN415 (Illustration 2)
• Possible endométriose ? => dysménorrhées associées – règles abondantes – dysurie – dyschésie etc. : auto-questionnaire proposé par l’équipe du Pr Fauconnier de Poissy16 ou autre questionnaire type (Illustration 3)
• Une hypersensibilité pelvienne chronique ?17, 18 (Illustration 4)
Il en sera de même pour l’examen clinique. Au-delà de l’examen gynécologique courant, il pourra y être associé comme pour tout examen périnéal (rééducation périnéo-sphinctérienne, douleurs aiguës ou chroniques pelvi-périnéales, …) :
• Un examen postural global et des douleurs provoquées par rotation-fl exion du tronc dans toutes les directions17, 19, 20 ;
• Un 4P-test (Posterior Pelvic Pain Provocation) et autres examens à la recherche d’une dysfonction des articulations sacroiliaques17, 19, 20 ;
• Une recherche d’une cellulagie (pincer la peau le long des paravertébrales et rechercher une douleur provoquée au glissement via le trajet du dermatome qui rejoint la corne postérieure vertébrale) au niveau thoraco-lombaire, lombaire et lombo-sacré, puis élargie, si positive, aux projections des dermatomes antérieurs et des membres inférieurs.
• Une recherche d’un dérangement douloureux intervertébral mineur pour affiner la hauteur de la dysfonction ou syndrome cellulo-téno-périosto-myalgique (CTPM) de Robert Maigne17, 19, 20 ;
• Des douleurs diaphragmatiques au palper des hypochondres et du creux épigastrique19, 20 ;
• Un cisaillement de la symphyse pubienne pour tester l’origine éventuellement pubienne des douleurs : une douleur provoquée dans 3 directions sur 4 confirmera la suspicion19, 20 ;
• Un Q-tip test (ou test au coton tige)3, 17 ;
• Le coton-tige peut être utilisé aussi pour un examen neurologique périnéal et sur les projections des dermatomes du bas abdomen vers les membres inférieurs (rechercher une hypoesthésie de contact ou à la piqûre) qui est intégré au questionnaire DN415, 17 (Illustration 2) ;
• Une recherche de Trigger-points pelviens (ou points gâchette) par un examen externe et interne de tous les muscles pelvi-périnéaux (fessiers, piriformes, péri-trochantériens, périnéaux, obturateurs, psoas) : la pression sur les zones anatomiques spécifi ques entraîne une douleur à type de meurtrissure17, 19, 20.
L’examen clinique pourra être complété par les examens biologiques ou d’imagerie habituels en gynécologie : échographie pelvienne, IRM, prélèvements cytobactériologiques, mycologiques ou virologiques, prélèvements cellulaires ou biopsies, etc.
LES TRAITEMENTS EN 2022
Dans ma pratique, en douleur aiguë, je priorise le traitement de la cause (gestion de la cicatrice périnéale, traitement de l’infection, …) pour ensuite gérer secondairement, au cours d’une même consultation ou de la suivante, les conséquences. En cas de douleurs chronicisées (plus de 3 mois), je privilégie les conséquences en première intention de traitement pour abaisser le seuil de sensibilité nociceptive, ce qui amène déjà un confort à la patiente tout en permettant d’aller vers les origines de cette douleur secondairement. Cela est particulièrement utile dans les cas où un traitement interne sera nécessaire que ce soit en thérapie manuelle ou par sonde vaginale.
Le traitement de la cause préalable ou en parallèle suivra les référentiels de chaque pathologie identifi ée. Cela sous-tend les orientations nécessaires, pour les sages-femmes, vers les médecins généralistes ou spécialistes (gynécologue, urologue, gastro-entérologue, dermatologue, …) lorsqu’une pathologie est confi rmée. En l’absence d’étiologie organique, le traitement fonctionnel suivra le même schéma que la prise en charge globale complétant le traitement des causes organiques. L’orientation ne termine pas la prise en charge par la sagefemme qui pourra la compléter ou y participer.
Les traitements médicamenteux courants restent bien évidemment à proposer en première intention pour lutter contre la sécheresse intime ou pour améliorer l’atrophie vulvo-vaginale : lubrifi ant, gel à base d’acide hyaluronique, apport d’œstrogène local. Le gel d’œstriol étudié dans une étude publiée en juin dernier confi rme une disparition des douleurs sexuelles en 1 à 2 semaines de manière signifi cative pour 77,3% des participantes en postménopause par exemple21.
Le muscle réagissant invariablement à toute douleur, quelle que soit son origine, par une contraction réflexe pouvant aller jusqu’à la contracture, la physiothérapie, les thérapies manuelles et le traitement des syndromes myofasciaux sont une mesure qui parait indispensable. La revue de littérature de Van Reijn-Baggen de 202222 confirme l’intérêt de la physiothérapie pour nombre de dysfonctionnements périnéaux et sexuels, notamment dans le cas des dyspareunies. Le Dr Dominique Bonneau, médecin du sport, anatomiste et ostéopathe, a réalisé une synthèse de cette prise en charge en codifiant autant le diagnostic que le traitement pour garantir une reproductibilité autant qu’une facilité de traitement19, 20. La thérapie manuelle existe depuis des temps immémoriaux dans la plupart des cultures. A travers la peau et le traitement des fascias (membrane fi bro-élastique riches en tissu conjonctif assurant une transmission passive des contraintes générées par l’activité musculaire, ils possèdent une importante innervation sensitive et proprioceptive), l’approche neuro-musculo-squelettique permet une entrée dans le traitement facile et accessible en consultation ou d’orientation simple (sage-femme ou médecin formé(e) notamment si besoin d’un traitement interne, kinésithérapeute ou ostéopathe).
Le jeu d’étirement post-isométrique d’un agoniste versus raccourcissement de son antagoniste entraînera une réinitialisation des récepteurs tendino-articulaires. De plus, ces manipulations sont tout à fait accessibles en éducation thérapeutique de la patiente à travers des auto-étirements, d’où son intérêt en douleur chronique comme la vulvodynie ou l’endométriose23. D’autres techniques peuvent être sollicités comme le Taping. Ces bandes de coton élastique autocollantes permettent une mobilisation musculo-articulo-ligamentaire à des fins proprioceptives à travers les récepteurs cutanés, contrairement au strapping qui va réduire ou empêcher le mouvement24.
L’électrostimulation neuro-musculaire à basses et moyennes fréquences répond à plusieurs objectifs comme la contraction ou décontraction musculaire, la revascularisation de zones mal irriguées, l’accélération de la cicatrisation et consolidation des lésions musculo-ligamentaires. Elle peut aussi présenter des effets neurologiques à visée antalgique (TENS et Gate control) ou revitaliser une hypoesthésie et/ou une hypoproprioceptivité. Elle peut être réalisée par des patchs cutanés externes, des sondes endocavitaires vaginales ou anales, mais également désormais sans contact grâce aux champs magnétiques pulsés (CEMP). Son utilisation est fréquente en rééducation fonctionnelle, notamment en rééducation périnéale. Elle a également démontré son intérêt dans la prise en charge de l’hyperactivité vésicale (stimulation vésicale transcutanée ou Transvaginale, stimulation tibiale postérieure).
La radiofréquence rentre aussi dans le champ de l’électrostimulation en proposant des hautes ou très hautes fréquences (de 300 000 à 1 000 000Hz). Il s’agit de créer une dépolarisation membranaire de la cellule afin d’augmenter les échanges ioniques intra et extra-cellulaires. La moyenne de 448kHz est fréquemment citée dans les études comme seuil de dépolarisation de la fibre musculaire. L’accélération des échanges ioniques entraînent une chaleur localisée nommée diathermie. La radiofréquence ou TECAR thérapie (Transfert d’Energie CApacitive et Résistive) off re une action drainante et anti-inflammatoire par l’augmentation de la microcirculation, accélère la cicatrisation et la récupération, réduit les fibroses et les adhérences cicatricielles. La publication de De Sousa-De Sousa de 202125, à partir d’une trentaine d’articles restant de faible puissance, confirme son intérêt dans la physiothérapie musculo-squelettique, le traitement du plancher pelvien, le traitement dermatologique fonctionnel et la médecine du sport. Les études démontrent une augmentation de la température cutanée, de la perfusion sanguine cutanée et musculaire, une augmentation de l’oxyhémoglobine.
Bien que les études ne permettent pas une recommandation officielle de son utilisation, les données disponibles démontrent son action sur le fibroblaste sous-muqueux, d’où un intérêt grandissant dans le traitement de l’atrophie vulvo-vaginale et de la sécheresse intime et donc du traitement des dyspareunies en résultant. La dernière revue de littérature de 2022 de GonzalezGutierrez (578 études retrouvées, plusieurs doublons et après exclusion, 15 études évaluées) conclut que malgré la faible puissance des études, elles suggèrent des améliorations des symptômes dans le traitement de « l’incontinence urinaire, des douleurs pelviennes, de la force musculaire du plancher pelvien et de la fonction sexuelle »26.
La biophotomodulation, développée initialement en stomatologie et en dermatologie, voit ses domaines s’élargir y compris en gynécologie. Le CNGOF en 2021 encourage la poursuite des études sur son recours27. L’énergie vibratoire, thermique et photonique utilisée démontre, à partir de biopsie pré et post traitement, une augmentation des kératinocytes et une collagénèse améliorée. L’étude disponible, bien que de faibles effectifs, retrouve « une amélioration des scores cliniques d’atrophie vaginale et des scores de sexualité ».
La prise en charge se doit d’être aussi ciblée sur le psychoémotionnel en orientant autant que possible les femmes souffrant de dyspareunie, selon leur besoin et leur demande, vers les sexologues, psychologues, et tous professionnels de santé formés à la prise en compte des plaintes émotionnelles et/ou psycho-traumatiques (sages-femmes, acupuncteurs, hypnothérapeutes, thérapeutes comportementalistes, …) dans une approche pluriprofessionnelle et de réseau. Les filières endométriose en cours de développement en sont un exemple.
CONCLUSION
Les dyspareunies ne sont pas toujours énoncées en consultation, même en gynécologie, si les professionnels de santé que nous sommes ne les interrogent pas. Lorsqu’elles sont criées, elles ne sont pas toujours écoutées. Lorsqu’elles ont été entendues, elles peuvent être minorées voire niées. Pourtant cette plainte, comme toute autre, a et aura des conséquences sur la vie affective, sociale et évidemment sexuelle de nos patientes.
Elles peuvent être la cause comme la conséquence d’une dysfonction sexuelle plus globale, ou d’un contexte psychosocial difficile. Nos patientes doivent donc pouvoir trouver une réponse à leur symptôme, que les signes cliniques, radiologiques, biologiques trouvent une explication ou n’en trouvent pas. Nous, professionnels de santé disposons aujourd’hui de traitements et de technologies modernes pouvant les prévenir (en traitant au plus vite la douleur périnéale post-partum dès la sortie de la maternité par exemple) et les traiter. Malgré notre arsenal thérapeutique, il reste possible que, dans leur recherche de solutions, les patientes puissent aussi côtoyer des non professionnels de santé. Il nous faut l’accepter. Les détracteurs de « fake médecines » devraient ainsi se rappeler que l’Organisation Mondiale de la Santé défi nit un système de santé comme « toutes les personnes et toutes les actions dont l’objectif principal est l’amélioration de la santé » – ou ici plus spécifiquement de la santé sexuelle : promotion, prévention, restauration. Dans ses limites, le système de santé comprend autant les services de santé officiels (les professionnels de santé, du médicament, les programmes et actions publiques, …) que les soins non reconnus (guérisseurs, thérapeutes traditionnels, …). Il convient donc de se rappeler que les patientes restent au centre de leur parcours de soins et que nous n’en serons que des satellites.
L’auteur ne déclare pas de liens d’intérêt avec le sujet traité.
RÉFÉRENCES
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3. Site de l’association Mon Périnée Bien aimée (association professionnelle « créée par des sages-femmes et appuyée par d’autres professionnel·le·s de santé (kinésithérapeutes, médecins généralistes, gynécologues, dermatologues, etc). Notre but est de vous informer sur les douleurs sexuelles, sur leurs causes et leurs prises en charge ») : www.perinee-bien-aime.fr ; dernière consultation le 16/10/2022.
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