Ce problème de diagnostic différentiel se pose devant une vulvite érythémateuse prurigineuse récidivante ou chronique, avec possible dyspareunie.
Check-list de tous les critères cliniques et anamnestiques orientant vers une candidose (et la différenciant d’un psoriasis)
Synthèse diagnostique
– Les critères cliniques ne sont que des éléments d’orientation.
– Il existe des exceptions aux critères décrits dans le tableau :
*certaines candidoses sont extrêmement intenses et la vulvite couvre toute la vulve y compris la zone antérieure du pubis (diabète déséquilibré par ex).
*certains psoriasis prédominent dans les plis et non sur les convexités et sont plus difficiles à différencier d’une candidose.
– Seul l’isolement de la levure au prélèvement mycologique vaginale et/ou vulvaire permet d’affirmer le diagnostic. Celui-ci doit être effectué à distance de tout traitement antimycosique (environ 3 semaines).
– Un seul prélèvement mycologique négatif ne suffit pas à exclure une candidose récidivante ou chronique. Mieux vaut répéter l’examen, bien rechercher les lésions élémentaires cliniques voire faire un test au fluconazole (par ex 3 prises de 150mg à 3 jours d’intervalle).
– La biopsie vulvaire est peu utile car la vulvite n’est pas très spécifique histologiquement. Seule la présence de filaments mycéliens dans la couche cornée est contributive mais elle est inconstante au cours des candidoses.
Conduite thérapeutique
– En cas de doute diagnostique, la priorité est toujours à l’infection mycologique.
– Ne jamais associer des antimycosiques et des corticoïdes. C’est inutile pour soulager plus rapidement la patiente et cela risque de pérenniser la mycose (et de la rendre plus difficile à diagnostique cliniquement).
– Conseil : ne jamais appliquer de corticoïdes locaux sur une vulvite érythémateuse sans avoir éliminé une candidose au préalable à l’aide d’un prélèvement mycologique
– En cas de candidose récidivante voire chronique, les traitements locaux sont souvent insuffisants. La prescription répétée de fluconazole est souvent très efficace (pas ex 150mg hebdomadaires pendant 6 mois ou à dose rythme dégressif après les 2 premiers mois), associée à une crème antimycosique durant les 3 premières semaines.
– La prescription de probiotiques locaux ou oraux peut aider la prise en charge des candidoses.
– Les candidoses récidivantes sont souvent déclenchées par les rapports sexuels, surtout chez les femmes jeunes. Il se crée alors un cercle vicieux candidose/ vestibulodynie provoquée. Il est important et efficace de prendre en charge en parallèle la vestibulodynie provoquée, à l’aide d’écoute sur le vécu sexuel de la patiente, d’explications sur la vulvodynie, souvent de prescription de séances de kinésithérapie vaginale spécialisée et éventuellement de proposition d’une prise en charge psycho-sexologique.
Clarence de Belilovsky, Institut Fournier, Paris
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