La contraception hormonale reste la contraception de première intention chez les femmes jeunes. Son choix repose sur le respect des contre-indications et des facteurs de risques, notamment thromboemboliques et l’adaptation au profil de chaque patiente. Pour obtenir une observance et ainsi une bonne efficacité.
L’utilisation des contraceptions hormonales est en régression, probablement pour plusieurs raisons : parmi celles-ci, la prépondérance actuelle du « tout naturel », entrant dans le cadre de la méfiance grandissante vis-à-vis des médicaments en général et des hormones en particulier. Les attaques dont a été l’objet la contraception hormonale depuis quelques années, avec comme acmé l’affaire thromboembolique des pilules dites de troisième et quatrième générations, a non seulement touché ces dernières, mais aussi l’ensemble des contraceptions hormonales.
Malgré tout cela, la contraception hormonale orale reste la contraception de première intention chez les femmes, au moins jusqu’à l’âge de 35 ans, et comme pour tous les traitements, son choix doit reposer sans compromis sur le sacro-saint rapport bénéfices/risques.
Dans ce contexte, nous commencerons par les risques, puisque c’est leur évaluation qui conditionnera le bien-fondé de la prescription.
Avant tout, il est important de rappeler que le risque médical de la contraception en général, est davantage lié à son absence plutôt qu’à sa prise. Il est largement démontré que dans une population, plus le nombre de femmes prenant une contraception est élevé, plus la mortalité féminine est faible (1, 2, 3) qu’il s’agisse de pays à haut ou faible niveau de médicalisation.
Le risque thromboembolique veineux
Les seuls risques graves augmentés statistiquement par la prise d’une contraception combinée sont l’augmentation des risques thromboemboliques notamment veineux (TEV) mais aussi plus rarement artériel qui peut exposer à des conséquences dommageables.
Ce risque veineux est plus important en début de prise du traitement, lors de l’initiation de la contraception ou après un arrêt supérieur à cinq semaines, pour se stabiliser ultérieurement (à partir de 6 mois environ)(4). Il est bien évidemment lié à la pilule oestroprogestative mais aussi au terrain : il faut tenir compte des contre-indications comme les antécédents personnels de thromboembolie veineuse (TEV) et l’existence de maladies thrombogènes (thrombophilies congénitales ou acquises), de certains contextes comme le post-partum, de certains antécédents familiaux précoces proches, ainsi que de facteurs de risque comme le surpoids, l’âge supérieur à 35 ans, etc.
Si l’on tient compte en particulier des antécédents familiaux au premier degré comme la survenue d’une TEV à un jeune âge, en dehors de facteurs de risques importants comme la chirurgie pelvienne ou osseuse, le risque de TEV est très faible chez les adolescentes (jusque vers 17-18 ans). Le risque général est inférieur à celui de la grossesse et n’est pas plus important globalement que les risques liés aux autres contraceptifs, comme le DIU (une perforation pour 1000 poses) et bien entendu ceux liés aux IVG.
De nombreuses polémiques ont concerné les estroprogestatifs de 3ème (COC au désogestrel et au gestodène) et 4ème générations (COC à la drospirénone) qui provoqueraient un risque plus élevé, de l’ordre de 9-12 cas pour 10 000 utilisatrices par an (5-7 pour les COC au lévonorgestrel et au norgestimate). Même si ce débat est loin d’être clos, pourquoi choisir en première intention une contraception qui augmenterait potentiellement le risque de TEV ? On sait en effet que les contraceptions orales combinées contenant un progestatif de 2ème génération et celles au norgestimate (NGM) font partie des contraceptions qui augmenteraient le moins ce risque de TEV (5). Ce sont donc les CEP à utiliser préférentiellement, les autres pouvant être utiles, secondairement, dans certaines circonstances.
D’autres CEP (EE/dienogest (5), EE/acétate de chlormadinone) n’ont pu être suffisamment, à ce jour, évalués et leur niveau de risque de TEV n’est pas encore établi, ils ne devraient donc être utilisés qu’après échec des produits évalués. Il faut insister sur le fait que si l’on compare les facteurs de risque de TEV, le sur-risque potentiel lié à la génération du progestatif ne doit pas faire ignorer ceux liés aux facteurs cliniques, que sont toujours le surpoids, les antécédents familiaux et l’âge entre autres.
Le risque artériel
Le risque artériel, quant à lui, bien que plus rare et potentiellement plus grave, est sensiblement plus dépendant des circonstances de prescription. Il est indépendant du progestatif. Comme les risques d’AVC (en dehors des rares thromboses veineuses du sinus caverneux), il ne survient que chez des femmes à risque et devrait donc être minime si l’on tient compte des contre-indications et des facteurs de risques (6), sans qu’il y ait de différence à ce niveau entre les différents types de CHC.
Les contre-indications artérielles et vasculaires cérébrales des estroprogestatifs sont l’hypercholestérolémie, l’hypertension artérielle, le diabète non insulino-dépendant et les migraines avec aura, en particulier les migraines ophtalmiques qui sont bien souvent oubliées lors de la recherche de contre-indications. On doit aussi tenir compte des facteurs de risques comme les antécédents familiaux d’accidents vasculaires précoces (survenus avant 50 ans), le tabagisme, l’âge, les stigmates d’insulino-résistance comme le tour de taille, le diabète insulino-dépendant et les migraines sans aura qui semblent augmenter les risques de manière indépendante. On considère alors que l’existence de deux facteurs de risques représente une contre-indication, comme par exemple l’association tabac et âge supérieur à 35 ans.
Les contraceptions progestatives, en particulier micro-progestatives orales, sous forme d’implants ou systèmes intra utérins (SIU), ne présentent aucun risque ni veineux, ni artériel et, hors DIU au cuivre, seront donc les seules solutions hormonales en cas de contre-indication aux estroprogestatifs ou lors d’association de facteurs de risques qui représentent donc par leur sommation une contreindication. La contraception par le MPA injectable fait exception avec une augmentation du risque veineux du niveau des estroprogestatifs.
L’efficacité contraceptive
Le bénéfice principal, quant à lui, est bien évidemment l’efficacité contraceptive.
Pour les contraceptions médicalisées, et notamment hormonales, elle ne dépend que peu de leur efficacité intrinsèque avoisinant pour les pilules comme pour les DIU et les implants, 99,5% d’e cacité, mais
surtout de l’adhésion à la méthode, qui, pour les SARC (short active reversible contraception : pilules, patches et anneaux vaginaux ou PPR) est liée à l’observance mais aussi à la persistance du traitement. L’observance (capacité qualitative de suivre une posologie, comme prendre un comprimé par jour à telle heure) des pilules est moyenne puisqu’on pense qu’une femme sur trois oublie un comprimé par mois. Cette observance médiocre ne semble cependant pas être de façon prédominante à l’origine des échecs de la contraception hormonale.
Dans la pratique, les anomalies de la persistance, quant à elles, sont plus volontiers incriminées quand on sait qu’une adolescente sur 4 interrompra sa contraception hormonale dans les six mois de sa première prescription, et que 20 % de l’ensemble des femmes l’interrompent deux mois par an. Cette notion de persistance explique aussi les différences d’Indice de Pearl (IP) théoriques et réels (typiques) entre les méthodes dites naturelles, les PPR et les contraceptions de longue durée d’action (Long Acting Reversible Contraception ou LARC).
En effet, les méthodes naturelles peuvent avoir une efficacité intrinsèque satisfaisante pouvant atteindre 90 à 95% au prix d’une utilisation très contraignante, systématique et rigoureuse, mais leur conférant une efficacité réelle de l’ordre de 80% pour les préservatifs, 70% environ pour la méthode du retrait, le calcul des jours et les spermicides.
L’acte contraceptif des méthodes naturelles est concomitant de l’acte sexuel, période où la perception du risque est très troublée, alors qu’avec les PPR, il en est dissocié puisque la prise se situe à distance de l’acte sexuel. Ceci est un progrès, mais reste dépendant des fluctuations de l’humeur et des informations « infox ou fake news » si répandues à l’heure des forums et d’internet en général. Les LARC sont, eux, à l’abri de ces errances puisque l’arrêt est soumis à une intervention médicale d’où leur efficacité typique identique à leur efficacité théorique.
Après pose, les LARC sont ainsi indépendants d’une action de la femme.
Les femmes interrogées sur la raison de l’arrêt de leur contraception PPR (7) allèguent un certain nombre de facteurs, principalement prise de poids, saignements et acné. Bien évidemment les arrêts sont liés aussi à des facteurs beaucoup plus difficiles à identifier, comme la lassitude de prise, le sentiment de ne pas avoir besoin de contraception, la peur de « s’intoxiquer » avec les hormones, la volonté du tout naturel. Ces arrêts ou refus de contraception hormonale ont été fortement amplifiés par la malheureuse, surmédiatisée affaire dite des « troisièmes générations » de 2012 dont la gestion par les diverses instances a pu rendre les choses confuses pour les femmes et leurs médecins. Il est cependant démontré que lorsqu’une femme présente un bénéfice non contraceptif (BNC) associé au bénéfice contraceptif, le taux de persistance est multiplié par 2,6(8).
Ainsi, quand une femme prend un estroprogestatif non uniquement pour sa contraception, mais par exemple pour traiter une dysménorrhée, des ménorragies, un syndrome prémenstruel, une acné, une hyperséborrhée ou une chute de cheveux…, le taux de persistance est bien plus élevé. Elle poursuivra alors cette contraception de peur de voir réapparaître les inconvénients dont elle sou rait avant le début de la prise, y compris lorsqu’elle n’a transitoirement plus de nécessité contraceptive. Ces arrêts intempestifs sont facteurs d’échecs contraceptifs (nul n’est à l’abri du retour inopiné de l’amour ou du désir), et d’éventuelles IVG mais aussi d’une sur-augmentation transitoire du risque de TEV comme lors de toute institution d’une CEP.
Ainsi, pour améliorer l’efficacité réelle ou typique de la contraception, il faut certes tenir compte de manière scrupuleuse de la tolérance et des « inconvénients dits sans importance médicale», mais aussi des BNC attendus, d’où l’actualité de la formule « la bonne contraception est celle que la femme choisit », après une information médicale complète préalable.
Parmi les causes les plus fréquemment alléguées par les femmes ayant interrompu leur contraception PPR, se trouvent la prise de poids, les saignements inattendus et l’acné.
La prise de poids n’est pas démontrée sous PPR (9), ce qui est différent avec certaines contraceptions progestatives. Une moindre prise de poids revendiquée avec tel ou tel CEP n’est qu’une manipulation de la vérité. Mais il est néanmoins très difficile d’aller contre cette impression de la femme. Un changement de formulation du CEP peut alors être proposé pour « raison psychologique ».
En ce qui concerne les dysménorrhées, ou la prise en charge du syndrome prémenstruel, il n’existe pas de différence prouvée entre les produits PPR.
Pour les saignements, les études épidémiologiques montrent que moins une pilule est dosée en estrogènes, plus le taux de saignements inopinés est important (10). Le contrôle du cycle est donc meilleur avec une pilule dosée à 30/35 μg d’éthynil estradiol EE2, moindre avec les pilules à 15-20 μg et encore moins bon avec les saignements itératifs des microprogestatifs. En conséquence, ceci doit faire réserver leur utilisation aux contre-indications des estroprogestatifs du fait du risque de mauvaise persistance (et donc de grossesse) qui leur est associé.
En première intention, on prescrira donc préférentiellement une CEP au LNG ou au NGM comme stipulé par les nouvelles recommandations (CNGOF) rapidement « switchée » en cas de spottings sous 20 μg d’EE, par des CEP plus dosés en EE mais conférant toujours le plus faible risque de TEV vers les COC au LNG dosés à 30μg, ou au NGM monophasique dosé à 35μg d’EE (non remboursé, comme tous les COC « non lévonorgestrel »). Insistons sur le fait que pour ces dernières, il n’existe aucune différence de risque de TEV entre les produits dosés à moins de 50μg d’EE2.
En cas de persistance ou d’apparition d’acné sous COC au LNG à 20 ou 30μg d’EE, on aura recours (avant les COC 3G et 4G suivant les recommandations) à la pilule triphasique au NGM. Cette dernière dispose en effet de deux études de niveau 1 montrant une efficacité versus placebo dans les acnés modérées.
Les estroprogestatifs dans leur ensemble peuvent avoir classiquement, un effet bénéfique sur l’hyperandrogénie en diminuant la sécrétion des androgènes par l’ovaire (concomitamment à leur effet contraceptif) et aussi à un moindre niveau par la surrénale.
L’autre point majeur dans le contrôle de l’hyperandrogénisme est la diminution de la testostérone libre, consécutive à l’élévation de la production hépatique de la protéine porteuse de la testostérone appelée SHBG. Les progestatifs et micro-progestatifs diminuent la SHBG et ont donc tendance à augmenter l’acné ou la séborrhée chez des femmes prédisposées, même lorsque ces progestatifs ne sont pas androgéniques (11).
Pour les estroprogestatifs, le niveau de la SHBG dépend du rapport estro-androgénique hépatique, moins favorable avec les produits de deuxième génération au LNG et encore moins dans cette génération avec ceux dosés à 30 μg d’EE (le taux de lévonorgestrel, progestatif androgénique, y est également augmenté dans les produits dosés à 30 μg d’EE). Les autres estroprogestatifs de 3ème et 4ème générations, quant à eux, élèvent davantage la SHBG, permettant, bien que les études soient difficilement interprétables dans ce domaine, d’escompter un meilleur effet sur le contrôle de la séborrhée (précurseur de l’acné), de la pousse des poils et de la chute des cheveux sans différence notable d’efficacité entre ces produits, mais au prix d’un risque potentiel plus élevé de TEV (cf supra)(12). En effet le sur-risque de TEV suspecté avec les CEP de 3 et 4ème G a été attribué (sans démonstration claire par rapport à la SHBG) par certains, à cet effet estro-androgénique hépatique des CEP, la SHBG étant alors pour ces auteurs, considérée comme un marqueur du risque de TEV.
Les contraceptifs oraux combinés au norgestimate (NGM) dosés à 35 μg d’EE2 présentent un paradoxe, car ils élèvent initialement la SHBG de manière quasi équivalente aux pilules de troisième et quatrième générations en ayant pour autant un risque de TEV comparable à celui des COC au LNG, les faisant alors assimiler à des 2G « biologiques » (HAS, 2015). Ce paradoxe pourrait trouver son explication dans la cascade de métabolisation du NGM conférant aux divers métabolites des effets variables sur les différentes protéines hépatiques.
Notons par ailleurs que les pilules à l’estradiol, quant à elles, ont un effet peu favorable sur la SHBG et donc ne doivent pas être utilisées chez les femmes à risque d’hyperandrogénisme.
Il existe enfin un contexte clinique particulier, regroupant l’endométriose, les dysménorrhées persistantes sous CEP en régime mensuel, les migraines cataméniales ou la demande d’une aménorrhée par la femme elle-même. Ces situations peuvent relever de l’utilisation de pilules monophasiques en première intention (CNGOF 2018) ou un CEP en régime étendu trimestriel ou en méthode flex (arrêt de 4 jours lors de saignements gênants) d’abord au LNG ou maintenant au NGM.
LE CHOIX DU CONTRACEPTIF
Le choix d’une contraception hormonale peut être finalement relativement simple :
- Lorsqu’il existe une contre-indication aux estroprogestatifs pour raisons vasculaires ou de migraines, le choix se portera indéniablement sur les contraceptions sans estrogènes, donc sur les DIU, les microprogestatifs (POP), les SIU et les implants.
- Dans les autres cas, on choisira en première intention une pilule au lévonorgestrel remboursable ou au NGM, pour le risque reconnu le plus faible de TEV. Si on commence par une pilule à 20 μg dans l’optique d’une moindre dose d’éthynil estradiol (ce qui est encore dans les recommandations de l’ANSM mais sans justification scientifique nette), on pourra augmenter à 30 (LNG) ou 35μg (NGM) s’il y a un mauvais contrôle du cycle.
- Dès qu’il y a persistance ou apparition de manifestations d’hyperandrogénisme sous COC au LNG, on pourra se reporter sans attendre inutilement du fait du risque d’arrêt du CEP, et notamment en cas d’acné sur la triphasique au NGM. Elle présente les mêmes avantages sur le risque de TEV que les pilules de 2ème génération, et présente un effet sur l’acné légère à modérée reconnu dans son AMM. Les autres COC 3 et 4 G ne viennent qu’en seconde intention après échec des COC au LNG et NGM.
- Les pilules à l’estradiol cherchent encore actuellement leur place dans l’attente des résultats sur leurs risques vasculaires. Elles sont d’ores et déjà non pertinentes en cas d’hyperandrogénisme.
CONCLUSION
Le choix contraceptif dépend bien du couple risque-bénéfice :
- Respect des contre-indications et facteurs de risques, prise en compte du niveau de risque évalué et établi de TEV pour chaque CHC.
- Adaptation de la prescription au profi l de chaque patiente pour favoriser la persistance grâce à la perception de bénéfi ces non contraceptifs concomitants, et in fi ne l’e cacité réelle de la contraception.
L’auteur déclare les liens d’intérêt suivants : consultant occasionnel pour les laboratoires CCD, Effik, Gédéon Richter, Théramex
Christian Jamin, Paris
RÉFÉRENCES
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