1. LA PATIENTE NE SOUHAITE PAS LE FAIRE RETIRER :
Il convient de confirmer sa bonne place intra utérine par une échographie pelvienne. Si le DIU est en place aucune autre action n’est nécessaire. Si le DIU n’est pas intra utérin avertir la patiente qu’elle n’est plus protégée d’une grossesse involontaire puis accumuler les arguments pour faire le diagnostic différentiel entre une expulsion et une perforation (le DIU est alors retrouvé dans ce dernier cas en position pelvienne non intra- utérine). Si le DIU est confirmé avoir perforé, discuter de l’opportunité de son retrait (par coelioscopie) ou de sa simple surveillance en fonction de sa localisation.
2. ELLE SOUHAITE LE RETRAIT ET ON SAIT QU’IL EST TOUJOURS INTRA UTÉRIN :
Anamnèse, ou échographie pelvienne, ou plus souvent caractéristiques des règles récentes – soit toujours plus importantes qu’habituellement avec un DIU cuivre – soit toujours en oligo-ménorrhée ou en aménorrhées s’il est hormonal.
Il faut essayer alors de le retirer lors de la consultation : diverses pinces et outils sont utilisables selon l’expérience et l’habitude du praticien : canule de Novack, pinces dédiées : pinces Ciceron fine, de Therrhun, « crochet » DIU…
J’utilise pour ma part une pince de Bengoléa longue, droite ou courbée.
Tout instrument introduit dans la cavité utérine doit être strictement stérile (usage unique ou stérilisé à l’autoclave).
– Une fois le speculum mis en place, passer sur le col et vagin une compresse imprégnée par exemple de Bétadine vaginale.
– Rassurer la patiente et lui annoncer que cela pourrait être douloureux et que vous allez faire au mieux et au plus vite et que vous avez besoin de sa coopération. Que cela vaut la peine de tenter ce retrait ainsi car sinon ce sera l’anesthésie générale (AG) en établissement hospitalier.
– Explorer d’abord l’endocol à la recherche du fil que l’on aura parfois la chance de retrouver et dès lors retirer le DIU sans aucune difficulté.
– Si le fil est introuvable dans l’endocol (cas le plus fréquent) et que votre instrument de préhension ne passe pas facilement l’orifice interne du col, placer une pince de Pozzi sur le col, tirer alors et dilater au minimum (par ex 4 ou 5 mm) afin de pouvoir introduire votre instrument. Parfois cette dilatation n’est pas nécessaire et on pénètre sans difficulté dans la cavité utérine.
– Une fois en intra-utérin, explorer la cavité avec douceur et patience en évitant les déplacements brusques (ça fait mal et risque de perforation) et tenter de retrouver ou le fil (au hasard) ou le DIU (perception de la dureté du polyéthylène au bout de son instrument).
– Arrêter de temps à autres pour laisser le temps à votre patiente de reprendre son calme si comme habituellement elle supporte mal les différentes tentatives du retrait.
– Une localisation préalable (facultative) sous échographie peut aider à diriger votre instrument.
– Cette manoeuvre étant douloureuse (EVA 6 à 10) quand on mobilise l’instrument de préhension, elle ne peut se prolonger plus de 10 à 15 mn : en cas d’échec il faut savoir abandonner et se résoudre à la dilatation retrait sous AG en établissement hospitalier.
Entre des mains entraînées et avec un instrument adéquat le retrait est habituellement ainsi réussi en moins de quelques minutes
David ELIA,
Gynécologue,
Paris
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