Les leucorrhées correspondent aux écoulements vaginaux normaux (leucorrhées physiologiques vaginales + desquamation vaginale + glaires cervicales + excrétion des glandes annexes de Skène et Bartholin) et anormaux (en rapport avec une infection génitale, basse ou haute). Les agents pathogènes le plus fréquemment rencontrés dans les infections génitales basses (c’est-à-dire limitées à la vulve, au vagin et à la partie externe du col utérin) sont les levures, le Trichomonas et les germes banals. Le diagnostic repose sur l’anamnèse, l’examen clinique avec le spéculum et éventuellement des prélèvements bactériologiques. On recherchera particulièrement les infections sexuellement transmissibles (IST). Il faut savoir faire la distinction entre des leucorrhées physiologiques (1 à 4 mL / 24h, elles n’engendrent aucune irritation, sont inodores et ne contiennent pas de polynucléaires) mais dont l’abondance peut parfois être source de gêne pour la patiente et des leucorrhées pathologiques dont il faudra chercher et traiter la cause.
INTERROGATOIRE
Il renseigne sur :
• Rapports sexuels récents / dyspareunies ? Changements de partenaires récents ?
Prise d’antibiotiques récente ?
Autres signes inflammatoires qu’elle aurait constatés ?
Est-ce déjà arrivé auparavant ?
• Corrélation avec le moment du cycle ? (DDR ?)
• Caractéristiques de l’écoulement :
– la couleur, l’abondance, l’odeur (une mauvaise odeur oriente vers une vaginose bactérienne),
– l’importance du caractère récent de cet écoulement ;
• Les signes fonctionnels d’accompagnement :
– le prurit oriente vers une mycose, la brûlure vers un Trichomonas ou un germe banal,
– les métrorragies associées et/ou les douleurs pelviennes orientent vers une infection génitale haute (IGH) ou une pathologie cervicale ;
– autre : Altération de l’état général, pesanteur pelvienne, troubles digestifs, dysuries, métrorragies
• Les circonstances de survenue :
– après un traitement antibiotique (mycose),
– lors d’une grossesse (physiologique, mycose),
– port d’un stérilet (vaginose bactérienne, IGH),
– terrain favorisant (diabète, corticothérapie, immunodépression),
– notion d’IST, changement récent de partenaire ;
– a-t-elle l’habitude de faire des douches vaginales ?
• Les signes éventuels chez le partenaire (rougeur, brûlure, écoulement, irritation).
• Quelques questions issues de l’anamnèse homéopathique :
– sensations : cuisson, brûlures, démangeaisons, inconfort, gêne…
– modalités : > (améliorées) ou < (aggravées) par le froid, le chaud, le grattage, en y pensant,
– le cycle…
– depuis quand ? Que s’est-il passé ces jours-là dans votre vie ?
EXAMEN CLINIQUE
L’inspection de la région vulvaire du haut vers le bas, vestibulaire et périnéale recherchera une inflammation vulvaire, des lésions de grattage, des vésicules ou des ulcérations.
On analysera le type de leucorrhées / couleur / odeur (« lait caillé » évoquent la mycose, les fluides, une cause bactérienne ou parasitaire orientée par la couleur et l’odeur)
DIAGNOSTIC PROBABLE : UNE VAGINOSE BACTÉRIENNE.
Ses facteurs de risques sont le tabac, le port d’un DIU, la grossesse, la multiplication de partenaires sexuels, l’hygiène à outrance (douche vaginale +/- fréquence, savon utilisé, sous-vêtements inadaptés). Au contraire, les contraceptions hormonales contenant de l’oestrogène, le préservatif, ou le recours à une cup menstruel semblent être protecteurs.
Au cours de l’examen, une mesure du pH vaginal et un test à la potasse (Sniff test = une goutte de potasse 10% entraînant une lyse cellulaire libérant des amines dont l’odeur de « poisson pourri » est caractéristique) peuvent être facilement réalisés en consultation.
Le score d’Amsel confirme le diagnostic devant au moins 2 critères sur 4 :
– leucorrhées blanches homogènes adhérentes
– pH > 4,5 – 5
– sniff positif
– clue-cells à l’examen direct d’un PV.
Les sages-femmes ne pouvant pas à ce jour prescrire, en dehors de la grossesse, une antibiothérapie par voie générale, recommandée dans le traitement de la vaginose, nous renvoyons volontiers la patiente vers son médecin généraliste après avoir revu avec elle les précautions à suivre pour prévenir les récidives, ainsi que l’apport possible de probiotiques pour aider à un rétablissement de la flore vaginale normale plus rapidement. Nous rassurerons la patiente sur le fait qu’il ne s’agit pas d’une infection sexuellement transmissible mais d’un déséquilibre de sa flore habituelle.
Le suivi post-thérapeutique ne nécessite pas de contrôle systématique par prélèvement sauf en cas de persistance des signes.
Le prélèvement vaginal n’est pas indispensable mais souvent nécessaire :
– si les signes cliniques ne sont pas typiques ;
– si l’examen direct retrouve de nombreux leucocytes sans agent identifié ;
– s’il existe des signes d’IGH ;
– en cas d’urétrite chez le partenaire ;
– en cas d’échec d’un premier traitement médical ou de récidive des symptômes ;
– si la leucorrhée a déjà motivé des consultations antérieures.
Quels types de prélèvement ?
– Prélèvement vaginal standard à la recherche d’une candidose, d’une vaginose (importance du score de Nugent qui évalue la flore lactobacillaire) ou d’une vaginite ;
– Recherche des IST : Chlamydia trachomatis, gonocoque ou Mycoplasma genitalium par technique d’amplification génique sur un prélèvement vaginal ;
– Prélèvement endocervical en cas de suspicion d’IGH (sur milieu de transport type Portagerm®).
Anthony BOUVIER,
Sage-femme libérale
DU Contraception et prévention en gynécologie
pour les Sages-Femmes.
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