LA HAS A DÉFINI TRÈS PRÉCISÉMENT UNE POPULATION CIBLE POUR CE QUI EST DU DÉPISTAGE DU CANCER DU COL DE L’UTÉRUS : DÉPISTAGE PRIMAIRE PAR FROTTIS ( CYTOLOGIE) ENTRE 25 ET 30 ANS PUIS DÉPISTAGE PRIMAIRE PAR TEST HPV-HR (VIROLOGIE) ENTRE 30 ANS ET 65 ANS.
Ce dépistage n’est pas recommandé chez :
• les femmes de moins de 25 ans,
• les femmes ayant eu un traitement conservateur d’une lésion de Haut Grade,
• les femmes présentant des signes cliniques faisant suspecter un cancer du col : un examen immédiat à visée diagnostique est nécessaire,
• les femmes exposées au Distilbène ( 2ème génération),
• les femmes immunodéprimées présentant un risque majoré de cancer du col : VIH+ , sous traitement immunodépresseur, greées, immunodépression constitutionnelle, chimiothérapies, corticothérapie au long cours.
Le facteur principal de risque de cancer du col est l’infection persistante par HPV- HR. Mais il existe aussi des cofacteurs entraînant une instabilité génétique : le tabac, les infections locales, les régulations épigénétiques et les troubles immunitaires comme les déficits immunitaires acquis.
La grande majorité des études démontrant le risque majoré de cancer du col dans l’immunodépression, concerne les femmes VIH +. Le sur risque de cancer du col est aussi bien démontré chez les femmes transplantées. Dans les maladies auto-immunes ce sur risque est moins systématique.
Ainsi, on retrouve :
• une incidence, 5 à 10 fois plus élevée de cancer du col chez les femmes VIH + comparée à la population générale, aux USA et en Europe.
• une association entre risque accru de cancer du col et taux de lymphocytes T CD4 + tout particulièrement quand le taux de CD4 est inférieur à 200.
• une efficacité des antirétroviraux démontrée : diminution de moitié du nombre de cancers du col chez les femmes sous HAART ainsi qu’une diminution du portage HPV sous HAART.
• mêmes constatations chez la femme VIH + concernant le risque de cancer anal.
Le risque de cancers du vagin, de la vulve, oropharyngés bien connus dans l’infection HPV-HR persistante est majoré en cas d’immunodépression.
L’état actuel des connaissances ne permet pas de faire de recommandations particulières quant à la recherche du virus HPV-HR (Test HPV) chez les femmes VIH +.
CONCLUSION
Chez une femme greffée, un examen gynécologique avec une attention particulière sur le col, le vagin et la vulve doit être associé à un frottis annuel et éventuellement un test HPV. Selon l’âge lors de la greffe, le début de cette surveillance peut-être indiqué dès 21 ans et le suivi annuel est à poursuivre au-delà de 65 ans même après hystérectomie.
Chez une femme VIH +, un frottis doit être réalisé lors du diagnostic quel que soit l’âge et la date du dernier test.
En cas d’immunodépression acquise à la naissance, le premier frottis doit avoir lieu dans l’année qui suit le début de l’activité sexuelle.
Un frottis doit être réalisé chaque année durant trois ans et poursuivi tous les ans, excepté chez les femmes sous HAART si les CD4 > 500. Dans ce cas, une cytologie, tous les trois ans est suffisante.
La surveillance annuelle ou triennale doit être poursuivie au-delà de 65 ans, et même après hystérectomie.
Compte tenu de la fréquence des CIN de haut grade chez les femmes VIH +, une colposcopie systématique est recommandée devant toute anomalie cytologique, et tout particulièrement si les CD4 < 200 ou qu’existent des lésions génitales externes.
Cette surveillance des femmes immunodéprimées doit être faite, même après vaccination contre les HPV, même s’il n’y a plus d’activité sexuelle.
LEXIQUE
HSIL : Lésion cervicale malpighienne intra épithéliale de haut grade
AINHG : Lésion anale intra épithéliale de haut grade
CIN : Néoplasie intraépithéliale cervicale
CD4 : Nombre de lymphocytes T CD4 par mm3
