Chirurgie des cancers du sein : oncoplastie et geste ganglionnaire

L’oncoplastie est désormais une pratique généralisée : elle associe une exérèse carcinologique de la tumeur et une technique de chirurgie plastique. Le traitement des ganglions de l’aisselle est, selon la situation clinique, l’abstention thérapeutique, le curage axillaire ou la technique du ganglion sentinelle.

Dans cette deuxième partie, nous traiterons du rôle de l’oncoplastie et de la nature du geste ganglionnaire à effectuer, dans la chirurgie du cancer du sein.

L’approche chirurgicale a changé. Jusqu’à récemment, le chirurgien sénologue était un chirurgien général ou un gynécologue qui faisait entre autre de la sénologie. Désormais, le chirurgien sénologue se doit d’être un chirurgien spécialisé et doit être intégré dans une équipe pluri disciplinaire de prise en charge des cancers du sein et les décisions thérapeutiques doivent être prises en RCP de manière collégiale. Ce chirurgien doit être formé aux techniques modernes d’exérèse de la tumeur et des ganglions mais doit aussi avoir des notions de chirurgie plastique. Il doit donc être formé à l’oncoplastie qui associe des techniques de chirur-gie plastique aux techniques de chirurgie carcinologique.

Rôle de l’oncoplastie

L’oncoplastie est apparue dans les années 90 et est désormais une pratique généralisée dans les services de chirurgie cancérologique. L’idée est d’adapter les techniques de chirurgie plastique tout en permettant une exérèse carcinologique de la tumeur mais en conservant le sein.

L’oncoplastie a permis d’élargir les indications du traite-ment conservateur dans des situations où la mammectomie restait la règle. Ce n’est pas tellement la taille de la tumeur qui importe mais surtout le rapport volume de la tumeur sur volume du sein total et aussi sa situation dans le sein. Ces gestes nécessitent donc une double compétence : celle du chirurgien cancérologue pour avoir une exérèse satisfaisante sur le plan carcinologique mais aussi des gestes de chirurgie esthétique pour recréer un sein.

Pour éviter ces déformations (photos 1 et 2) il existe de très nombreuses techniques d’oncoplastie qui varient essentiellement en fonction de la situation de la tumeur dans le sein et de la taille de cette dernière (ou plutôt du rapport taille de la tumeur comparée à la taille du sein).

Le problème des tumeurs dite des quadrants inférieurs

Les tumeurs des quadrants inférieurs posent des problèmes particuliers qui, pour certains, imposaient de proposer une mammectomie. En effet, leur ablation entrainait des déformations esthétiques majeures dites en bec d’aigle (photo 3) et faisait reculer les chirurgiens qui optaient pour des chirurgies radicales.Dans ces tumeurs, il est impératif de proposer au geste d’exérèse, un geste de plastie mammaire type cure de ptose à pédicule supérieur (photo 4).

Les 2 photos suivantes (photos 5 et 6) illustrent le résultat à court et à long terme.
La plupart du temps, ces gestes d’oncoplastie doivent être accompagnés d’un geste de symétrisation sur le sein controlatéral afin d’éviter un déséquilibre.

Quel geste ganglionnaire ?

On peut schématiquement séparer le traitement de l’aisselle en 3 parties :
– Abstention thérapeutique
– Curage Axillaire
– Ganglion sentinelle.
La taille tumorale a une influence majeure sur le risque d’atteinte ganglionnaire et conditionne pour beaucoup le geste associé (tableau 1).

Pas de traitement de l’aisselle
Il ne s’agit pas d’une attitude standard et la décision d’abstention de geste ganglionnaire doit reposer sur un avis collégial (RCP +++) dans des situations bien
sélectionnées :
– Petites tumeurs
– Cancers tubuleux
– RH +
– Sans facteurs d’agressivité.

Curage axillaire
L’intérêt essentiel du curage axillaire est pronostique car il indique en partie le traitement adjuvant, mais il a aussi un intérêt thérapeutique.

Le but est de prélever une dizaine de ganglions au niveau 1 et 2 de Berg. On sait avec certitude que le risque d’atteinte ganglionnaire est très dépendant de la taille de la tumeur. Or, on assiste depuis 20 ans à une diminution de la taille des tumeurs au moment de la prise en charge, et ce grâce aux progrès et à la généralisation du dépistage.
Est-il licite de proposer un geste, dont la morbidité n’est pas nulle, si son utilité est discutable ? En effet, il existe des complications au curage axillaire :
– Les complications précoces ne posent pas de problème, qu’il s’agisse de lymphorrhée ou de lymphocèle.
– Par contre, les complications tardives peuvent être redoutables et associent, à des degrés divers, ankylose et raideur de l’épaule, allant jusqu’au lymphoedème
voire le redoutable gros bras dont la thérapeutique est aléatoire.

Technique du ganglion sentinelle
Sans entrer dans les détails, le ganglion sentinelle est le premier ganglion auquel aboutit le drainage lymphatique de la tumeur primitive et l’analyse du ganglion sentinelle est donc prédictive de tous les ganglions. Le but est donc d’éviter un curage et surtout ses complications dans les situations où les ganglions ne sont pas touchés. Nous ne reviendrons pas sur les techniques qui ont fait l’objet d’autres articles mais les indications se sont élargies. En effet, au départ, la technique sentinelle était réservée aux petites tumeurs. La technique est maintenant réalisable quelle que soit la taille de la tumeur.

La conduite à tenir devant un sentinelle métastatique aussi évolué. En effet, jusqu’alors, devant une macro ou une micro métastase, il fallait faire un curage axillaire immédiat ou secondaire. L’essai IBCSG a démontré que le curage axillaire n’a pas d’intérêt en cas de micro métastase.

Concernant les macro métastases, la décision d’abstention de curage ne peut être prise qu’en RCP avec l’intégralité du dossier.

Eric SEBBAN, Institut du sein Henri Hartmann, Neuilly sur Seine

Site web du Dr Sebban : https://www.docteur-eric-sebban.fr

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt pour cet article.