Les contraceptions d’urgence
LA CONTRACEPTION D’URGENCE (CU), ENCORE APPELEE POST-COÏTALE, DE RATTRAPAGE OU DU LENDEMAIN, EST UNE CONTRACEPTION PROPOSÉE APRÈS UN RAPPORT SEXUEL NON OU INSUFFISAMMENT PROTÉGÉ.
Il existe deux types de CU :
– Les dispositifs intra-utérins (DIU) au cuivre ou au lévonorgestrel (SIU)
– Les méthodes hormonales : le lévonorgestrel (LNG, Norlevo® et ses génériques) et l’ulipristal acétate (UPA, EllaOne® et ses génériques)
L’utilisation d’estroprogestatifs à fortes doses est désormais abandonnée.
Avant toute utilisation d’une contraception d’urgence, il est nécessaire de s’enquérir par l’interrogatoire et un examen clinique de la possibilité d’une grossesse en cours. La réalisation d’un test biologique de grossesse n’est néanmoins pas recommandée en dehors de situations particulières.
LES DIU ET SIU EN CONTRACEPTION D’URGENCE1, 2, 3, 4, 5
Il s’agit de la méthode la plus efficace qui présente en outre l’avantage d’instituer dans le même temps une contraception pérenne après son utilisation avec un taux d’abandon faible dans l’année qui suit. Les échecs apparents de la CU peuvent en effet être dus à des rapports ultérieurs eux aussi non protégés. Ainsi il y a moins de grossesses dans l’année qui suit la pose d’un DIU d’urgence que s’il y a eu prise de LNG3.
Son utilisation est préconisée pour une effi cacité optimum dans les 5 jours après le rapport potentiellement fécondant, et s’adresse à toutes les femmes, quelle que soit leur parité ou leur gestité.
Utilisé après le rapport sexuel non ou mal protégé, il est probable que le DIU n’agit pas comme il le fait en contraception intra-utérine classique (où il rend les spermatozoïdes inaptes à la fécondation), puisqu’il reste efficace après l’ascension des spermatozoïdes, mais en inhibant l’implantation qui survient 5 jours après la fécondation : c’est en réalité un contragestif.
Son utilisation peut poser, outre des questions éthiques (contragestion ou avortement très précoce pour certaines), des problèmes pratiques, en particulier celui de pouvoir recevoir la patiente dans des délais très courts. La femme doit en effet consulter un professionnel de santé (médecin ou sage-femme) qui a l’habitude de poser un DIU, puis aller acheter le DIU en pharmacie, si le praticien n’en a pas de disponible, et enfin, la revoir pour qu’il le pose, le tout en 5 jours. Ceci peut se faire en un temps à condition de s’organiser pour recevoir les patientes en urgence et avoir à disposition quelques DIU ou SIU au cabinet. Ceci est déjà réalisé notamment dans les centres de planification familiale.
Le risque infectieux bien que faible (1 à 2 pour 1 000 femmes), est un frein pour certains praticiens du fait de la pose chez des femmes le plus souvent non connues du praticien consulté. En eff et, un dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST) et/ou une prophylaxie systématique par antibiothérapie ont été proposés mais ne sont pas validés et ne doivent pas retarder la pose du DIU.
Le taux de perforation utérine a été estimé à 1 pour 1 000 et les diffi cultés d’insertion à 1,5%4.
Seuls les DIU au cuivre sont recommandés comme CU. Cependant un article récent montre une non-infériorité du SIU comparé au DIU5.
LES CONTRACEPTIONS D’URGENCE HORMONALES
Il en existe deux types : le lévonorgestrel (LNG, Norlevo® et génériques) et l’ulipristal acétate (UPA Ellaone® et génériques). Leur utilisation a augmenté de 40% depuis deux ans en France (DRESS septembre 2023). Ces méthodes agissent en décalant l’ovulation de plus de 5 jours ou en l’inhibant. Au-delà de ces 5 jours les spermatozoïdes perdent leur pouvoir fécondant.
LE LÉVONORGESTREL (LNG)
est un progestatif de la classe de la 19-nortestostérone. Le comprimé est dosé à 1,5 mg et absorbé en une seule prise.
Le LNG peut être acheté sans prescription, directement en pharmacie, ce qui représente 97% de son utilisation en France. Il est, sur présentation d’une carte vitale, pris en charge par la Sécurité Sociale pour toutes les utilisatrices et est gratuit pour les mineures.
Plus le produit est pris tôt après le rapport potentiellement fécondant, plus il est efficace6.
Si le LNG est pris après le début du pic de LH, soit lorsque le diamètre folliculaire dépasse 14 mm (24 à 48 heures avant l’ovulation), il a été montré qu’il n’est plus efficace pour inhiber l’ovulation.7 Par ailleurs, au-delà de 3 jours après le rapport potentiellement fécondant, son utilisation ne protègerait plus dans la majorité des études, de la survenue d’une grossesse6, 7, 8, 9, 10. En effet les ovules potentiellement fécondables ont alors dépassé statistiquement 14 mm.
Suivant la précocité de la prise, son efficacité sur le risque de grossesse varie de 10 à 80% (mesurée en grossesses évitées).10 L’efficacité moyenne correspond à une division approximativement par 2 du risque de grossesse, environ 3% de grossesses au lieu des 6% attendues de fécondation par rapport non protégé11.
Selon une étude récente une co-administration de 40 mg de piroxicam, inhibiteur de la cyclooxygénase augmenterait son efficacité à 94,7% versus 63,4% 0,20 (0,02-0,91) p=0,03612. L’ulipristal acétate (UPA) appartient à la famille des modulateurs sélectifs des récepteurs de la progestérone (SPRM). Le comprimé est dosé à 30 mg, utilisé en une seule prise. L’UPA doit être pris le plus tôt possible après le rapport potentiellement fécondant, et reste efficace jusqu’à 5 jours après celui-ci. L’UPA est efficace, qu’il soit pris avant ou au début du pic de LH, ce qui correspond à un follicule dominant de 18 mm de diamètre et moins. Aucune protection n’est assurée s’il est pris le jour de l’ovulation7. L’UPA est donc efficace dans les 48 heures qui précèdent l’ovulation, c’est-à-dire lorsque le diamètre folliculaire dépasse 14 mm jusqu’à 18mm7. Ces différences importantes entre les 2 molécules expliqueraient leur inégale efficacité6 : l’UPA est trois fois plus efficace que le LNG en termes de réduction du risque de grossesse lors d’une prise dans les premières 24 heures qui suivent le rapport9, situation qui correspond en France à plus de 90% des prises de CU. L’UPA est également globalement plus efficace que le LNG, y compris si les produits sont administrés dans les 3 jours après le rapport potentiellement fécondant10,11. L’UPA peut être acheté sans prescription directement en pharmacie, et remboursé sur ordonnance par l’Assurance Maladie sur présentation de la Carte vitale.
EN BREF
1. PEUT-ON REMPLACER UNE CONTRACEPTION RÉGULIÈRE PAR UNE CONTRACEPTION D’URGENCE ORALE ?
Non, car aucune des CU orales n’est efficace le jour de l’ovulation, ce qui les rend insuffisamment efficaces en comparaison avec les méthodes de contraceptions régulières. De plus, des prises répétées dans le cycle peuvent entraîner des saignements irréguliers d’interprétation difficile1. Cependant il semble au vu de la désaffection de la contraception hormonale classique, que la CU soit de plus en plus utilisée à la place de la « pilule » en particulier lorsqu’il n’y a pas eu d’utilisation adéquate d’une contraception naturelle. En cas de rapports sexuels peu fréquents, certaines utilisent systématiquement la CU avec des résultats de grossesse « acceptables » du fait de la faible probabilité de grossesses liées à la rareté des rapports et de l’efficacité certes imparfaite des CU.
2. LA TOLÉRANCE DES CONTRACEPTIFS D’URGENCE ORAUX EST-ELLE BONNE ? EST-ELLE COMPARABLE D’UN PRODUIT À L’AUTRE ?
La tolérance est de bonne à très bonne et ne diffère pas entre les produits. A noter que les saignements, notamment ceux pouvant ressembler à des règles semblent plus fréquents avec le LNG et que les règles qui suivent la prise sont décalées de 24 à 48h de plus avec l’UPA10. Du fait probable de l’effet privation progestative.
3. Y A-T-IL DES PÉRIODES DU CYCLE OÙ L’ON PEUT SE PASSER D’UTILISER UNE CU ?
La réponse est négative car la date de l’ovulation varie d’une femme à l’autre et chez chaque femme d’un cycle à l’autre. Toute période du cycle est potentiellement à risque. De plus la période la plus à risque précède l’ovulation donc n’est que très difficilement détectable par une femme11,13.
4. QUAND PEUT-ON DÉBUTER UNE CONTRACEPTION HORMONALE CLASSIQUE APRÈS LA PRISE D’UNE CU ?
On peut la débuter immédiatement après prise de LNG avec utilisation de préservatifs pendant 7 jours temps nécessaire au retour d’efficacité de la contraception estroprogestative (CEP) ou progestative (POP).
Les interférences de l’UPA sont possibles avec les contraceptifs hormonaux réguliers La prise immédiate d’une pilule progestative pure POP, semble diminuer la capacité de l’UPA à inhiber l’ovulation passant de 3 à 45% de survenue d’ovulation14. Il semble donc raisonnable d’attendre 7 jours avant de débuter une contraception hormonale et d’utiliser des préservatifs pendant les 15 jours qui suivent la prise d’UPA. Cette question se pose davantage en termes de baisse d’efficacité de l’UPA par prise trop précoce de la CEP que de la perte d’efficacité de la CEP après prise de l’UPA15.
5. PEUT-ON UTILISER UNE CU EN CAS D’OUBLI DE CONTRACEPTION OESTROPROGESTATIVE ALORS QUE DES RAPPORTS SEXUELS ONT EU LIEU LORS DES 5 JOURS PRÉCÉDANT CET OUBLI ?
Il n’y a aucune étude évaluant l’efficacité des contraceptions hormonales d’urgence (LNG ou UPA) en cas d’oubli de pilule. La prise de LNG ne pose aucun problème théorique mais son efficacité est incertaine16. En effet, le LNG comme le CEP, ne peuvent inhiber l’ovulation si le follicule dépasse 14mm de diamètre7.
L’UPA peut inhiber l’ovulation alors que le diamètre folliculaire atteint 18 mm soit pour une taille folliculaire supérieure de 4 mm comparée à celle bloquée par les CEP. Il pourrait donc suppléer en partie la perte d’efficacité du CEP.
Le problème se pose surtout en cas d’oubli d’une seule pilule de la plaquette estroprogestative survenu dans la première semaine qui suit un intervalle libre ou en cas d’oublis multiples. Dans la plupart des autres cas, la CU n’a probablement pas d’utilité lors d’un oubli unique17.
Chez les patientes à risque significatif de grossesse (oubli dans la 1ère semaine après l’intervalle libre ou oublis multiples, avec rapports dans les 5 jours qui précèdent), il convient de proposer l’UPA.
Se pose alors le problème d’une interférence du POP ou de la CEP sur l’efficacité de l’UPA.
La reprise immédiate du désogestrel 75 ou de la drospirénone (POP) après prise de l’UPA diminue la durée de report de l’ovulation induite par l’UPA entraînant un risque d’ovulation alors que les spermatozoïdes sont encore fécondants18. Mais retarder la reprise d’une CEP de 5 jours expose à l’apparition d’une ovulation avant la fi n du cycle que l’on n’observe pas si la reprise du CEP est immédiate.18
Au vu de ces expérimentations, il pourrait être logique de ne pas reprendre la contraception hormonale immédiatement après la prise d’UPA en utilisant des préservatifs jusqu’à la fin du cycle.
6. Y A-T-IL DES CAUSES DE PERTE D’EFFICACITÉ DE L’UNE OU L’AUTRE DES CU ?
Le surpoids est une cause de la baisse d’efficacité des CU20,21,22. Ces pertes d’efficacité seraient à partir de 75 kg pour LNG et 88 kg pour l’UPA. Mais le rapport bénéfice risque de leur utilisation reste positif quel que soit le poids et l’indice de masse corporelle (IMC). Le doublement de la dose de LNG ne palie pas la perte d’efficacité du LND chez les femmes en surpoids (IMC 38kg/m²)20.
7. PEUT-ON PRENDRE CES PRODUITS LORS DE L’ALLAITEMENT ?
Le LNG et l’UPA passent dans le lait maternel en très faible quantité moins de 1%. Pour éviter toute absorption par l’enfant des principes actifs, il faudrait interrompre l’allaitement, tirer et jeter le lait pendant 8 heures pour le LNG et une semaine pour UPA. Il faut donc clairement privilégier le LNG chez une femme qui allaite.
Cependant les risques sont très faibles, pour l’un ou l’autre produit sur l’allaitement et le nourrisson.23 L’arrêt de l’allaitement n’est pas recommandé (CRAT). Dans une telle situation, il faudra néanmoins établir systématiquement une notification de pharmacovigilance.
8. LE CYCLE EST-IL PERTURBÉ APRÈS PRISE DE CES PRODUITS ?
Le plus souvent le cycle n’est pas ou peu perturbé mais des allongements importants des cycles ont été décrits avec les 2 produits.
Dans tous les cas, un retard de règles de plus de 7 jours après la date prévue des règles impose la réalisation d’un test de grossesse, comme lors d’un aspect inhabituel des règles ou au moindre doute (en cas d’apparition de signes cliniques précoces de grossesse, mammaires en particulier).
9. A PARTIR DE QUEL ÂGE PEUT-ON PRENDRE UNE CU ?
Il n’y a pas de limite d’âge dès lors qu’il y a risque de grossesse.23
10. PLUSIEURS PRISES DE CU SONT-ELLES POSSIBLES LORS DU MÊME CYCLE ?
Plusieurs prises successives de la même CU sont possibles dans le même cycle mais celles-ci doivent faire craindre la survenue d’une grossesse.13, 15 De plus, des prises répétées dans le même cycle exposent au risque de saignements irréguliers difficiles à interpréter.
La prise successive des 2 CU différentes doit faire craindre des pertes d’efficacité de l’une ou l’autre.
11. Y A-T- IL DES CONTRE-INDICATIONS À L’UTILISATION DE CES PRODUITS ?
Mise à part l’existence d’une hypersensibilité au produit utilisé, il n’y a aucune contre-indication à l’utilisation d’une contraception d’urgence.
L’UPA n’est pas recommandé en cas d’insuffisance hépatique sévère.22
12. QUEL EST LE RISQUE POUR LE FŒTUS / L’ENFANT EN CAS DE GROSSESSE EXPOSÉE À L’UN OU L’AUTRE DE CES CONTRACEPTIFS D’URGENCE ?
Les données concernant le LNG montrent que la poursuite d’une grossesse exposée, soit que la femme était enceinte avant la prise de LNG, soit après échec de la contraception d’urgence, ne pose aucun problème. CRAT
Les données concernant l’UPA vont dans le même sens22. CRAT
Les contraceptions d’urgence au nombre de trois, différent quant à leurs modes d’action, leurs avantages respectifs et leurs risques.
Le DIU est le plus efficace et constitue une contraception pérenne mais est encore très (trop) peu utilisé principalement du fait de difficultés d’organisation pratique.
Pour les CU hormonales, l’UPA est très probablement le plus efficace, et devrait être utilisé en première ligne des CU hormonales sauf en cas d’oubli de pilule.
Christian Jamin,
Paris
jamin.ch@gmail.com
Liens d’intérêts : Christian Jamin a été consultant pour les laboratoires HRA jusqu’en 2016.
RÉFÉRENCES MISE AU POINT
1 Aubin C, Jourdain-Meninger, Chambaud L. La prévention des grossesses non désirées : contraceptions et contraceptions d’urgence. Inspection Générale des affaires Sociales RM2009-1054A Octobre 2009
2 Wu S, Godfrey EM, Wojdyla D, Dong J, et al. T380A intrauterine for emergency contraception: a prospective, multicenter, cohort clinical trial. Brit J Obstet Gynecol 2010;117: 1205-10.
3 Turok DK, Jacobson JC, Dermish AI, Simonsen SE, et al. Emergency contraception with a copper IUD or oral levonorgestrel: an observational study of 1-year pregnancy rates. Contraception 2014;89: 222-8.
4 Heinemann K, Reed S, Moehner, Do Minh T. Risk of uterine perforation with levonorgestrel-releasing and copper intrauterine devices in the European Acitve Surveillance Study on intrauterine devices. Contraception 2015;91: 274-9.
5 Turok DK, Gero A, Simmons RG, Kaiser JE, et al. Levonorgestrel vs. Copper Intrauterine Devices for Emergency Contraception. N Engl J Med. 2021 Jan 28;384(4):335344. doi: 10.1056/NEJMoa2022141.PMID: 33503342
6 Piaggio G, Kapp N, von Hertzen H. Eff ect on pregnancy rates of the delay in the administration of levonorgestrel for emergency contraception: a combined analysis of for WHO trial. Contraception 2011;84: 35-9.
7 Brache V, Cochon L, Deniaud M, Croxatto HB. Ulipristal acetate prevents ovulation more eff ectively than levonorgestrel: analysis of pooled data from three randomized trials of emergency contraception regimens. Contraception 2013;88: 611-8.
8 Turko DK, Gurtcheff EG, Handley E, Simonsen SE, et al. A pilot study of copper T380A IUD and oral levonorgestrel for emergency contraception. Contraception 2010;82: 520-5.
9 Nappi R, Lobo-Abascal P, Mansour D, Rabe T, Shojai R. Use and attitudes towards emergency contraception: a survey of women in fi ve European countries. Eur J Contracep Reproduc Health Care 2014;19: 93-101.
10 Glasier A, Cameron ST, Fine PM, Logan S, etal. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomized non inferiority trial and meta analyse. Lancet 2010;375: 555-62.
11 Creinin MD, Schlaff W, Archer D, Wan L, et al. Progesterone receptor modulator for emergency contraception. A randomized controlled tiai. Obstet Gynecol 2006;108: 1089-97.
12 Hang Wun Li R, Kristina Gemzell-Danielsson S, Ho Yi Fong C, Chung Ho P, Hung Yu Ng E. Oral emergency contraception with levonorgestrel plus piroxicam: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Hang Wun Li R, Seen Tsing Lo S, Gemzell-Danielsson K, Ho Yi Fong C, Chung Ho P, Hung Yu Ng E.
13Wilcox AJ, Dunson D, Day Baird D. The timing of the “fertile window” in the menstrual cycle: day specifi c estimates from a prospective study. Br Med J 2009;321: 1259-62.
14Willcox AJ, Day Baird D, Dunson DB, McConnaughey DR, et al. On the frequency of intercourse around ovulation: evidence for biological infl uences. Hum Reprod 2004;19: 1539-43.
15Gemzell-Danielsson K, Berger C, Lalikumar PGL. Emergency contraception – mecanisms of action. Contraception 2013;87: 300-8.
16Cameron ST, Berger C, Michie L, Klipping C, Gemzell-Danielsson K. The eff ect on ovarian activity of ulipristal acetate when “quickstarting” a combined oral contraceptive pill: a prospective, randomized, double blind parallel-arm, placebo-controlled study. Hum Reprod 2015; 30:1566-72.
17Jamin C, André G, Audebert A, Christin-Maitre S, Elia D et al. Oublis de la contraception hormonale : réfl exions sur leur prise en charge en pratique quotidienne. Gynecol Obstet Fertil 2011 ;39: 644-55.
18Brache V, Cochon, Duijkers IJM, Levy DP, Kapp N, et al A prospective, randomized, pharmacodynamic study of quick-starting a desogestrel progestin-only pill following ulipristal acetate for emergency contraception Hum Reprod . 2015 ;30 :2785-93. doi: 10.1093/humrep/dev241. Epub 2015 Sep 23.
19Banh C, Rautenberg T, Duijkers I, Borenzstein P et al. The eff ects on ovarian activity of delaying versus immediately restarting combined oral contraception after missingthree pils and taking ulipristal acetate 30 mg. Contraception 2020;102:145-51
20Edelman A, Hennebold J, Bond K, LimJ, et al. Double Dosing Levonorgestrel-Based Emergency Contraception for Individuals With Obesity A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol 2022.
21Kapp N, Abitbol JL, Mathé H, Scherrer B, et al. Eff ect of body weight and BMI on the effi cacy of levonogestrel emergency contraception. Contraception 2015;91: 97-104.
22Glasier A, Cameron ST, Blithe D, Scherrer B, et al. Can we identify women at risk of pregnancy despite using emergency contraception? Data from randomized trials of Ulipristal acetate and Levonorgestrel. Contraception 2011;84: 363-7.
23Levy D, Jager M, Kapp N, Abitbol JL. Ulipristal acetate for emergency contraception: post marketing experience after use by more than 1 million women. Contraception 2014;89: 431-3.
24Poli CB, Grimes DA, Schaff erK, Blanchard K, et al. Advance provision of emergency contraception for pregnancy prevention (Review). The Cochrane Library 2010 issue 3 10 NOV 2009 DOI: 10.1002/14651858.CD005497.pub2.
