DU FAIT DES NOUVELLES RECOMMANDATIONS BASÉES SUR LA RECHERCHE DES SEULES PATIENTES À RISQUE DE LÉSION DE HAUT GRADE CIN2+ À TRAVERS UN TEST EXTRÊMEMENT SENSIBLE, LE TEST HPV, LE PRATICIEN DEVRA POUVOIR RÉPONDRE AUX QUESTIONNEMENTS DES COUPLES LORSQUE LA FEMME EST HPV POSITIVE MÊME LORSQU’IL N’EXISTE AUCUNE LÉSION PRÉCANCÉREUSE : PAS D’ANOMALIE CYTOLOGIQUE NI COLPOSCOPIQUE. DANS TOUS LES CAS, QU’EN EST IL DE LA NÉCESSITÉ D’EXAMINER LE PARTENAIRE …
Savoir expliquer les deux éléments essentiels à l’apparition d’une lésion de haut grade tant féminine que masculine :
– La rencontre, le plus souvent lors des premières caresses dans la sphère sexuelle, avec un ou plusieurs des 12 Papillomavirus à haut risque (HPV-HR) est extrêmement fréquente, les 16, 18 étant les plus oncogènes.
– Il s’agit de virus très résistants dans le milieu extérieur et la contagiosité en est donc très élevée par simples contacts cutanéo-muqueux dans la sphère ano-génitale et de l’oropharynx. Le préservatif ne suffit donc pas à une protection efficace.
– L’immunité naturelle si elle est suffisante ou boostée par la vaccination permettra l’élimination des virus et l’infection sera sans danger car transitoire.
– Lorsque l’immunité naturelle est insuffisante, alors l’infection HPV devient une infection persistante de plus d’un an. Cette persistance de l’infection HPV est le principal facteur de risque d’apparition d’une néoplasie intra-épithéliale.
Savoir rassurer le couple en expliquant l’intérêt de la surveillance prolongée des seules femmes HPV +
La clairance virale se produit pour la grande majorité des femmes avant 30 ans mais 10 à 15 % des femmes ne réussissent pas à clairer naturellement leur infection HPV : Cette infection productive restera cependant le plus souvent latente de nombreuses années.
Malheureusement 4 % des femmes HPV +, en population générale, se dirigeront vers une lésion transformante et une néoplasie intra épithéliale : CIN 2+ . Ce sera le cas dans 15 à 18 % en cas de portage d’HPV 16 persistant.
Certes avec le dépistage par le test HPV on ne sait pas encore déterminer parmi les femmes HPV + persistantes celles qui vont s’orienter vers l’infection transformante, mais on élimine par contre les anciens et redoutables faux négatifs liés à l’insuffisance de sensibilité de la cytologie !!!
Au prix de la surveillance prolongée de TOUTES les femmes HPV + on dépistera les seules patientes qui prendront le chemin d’une lésion transformante et leur prise en charge sera plus précoce .
Un test HPV positif n’est pas synonyme d’infidélité dans le couple :
Le test HPV positif ne permet pas de dater l’infection : le système immunitaire s’il ne parvient pas à éliminer le virus, l’infection HPV persistera de nombreuses années. La prévalence de l’infection HPV reste d’ailleurs plus élevée chez les hommes et tout au long de leur vie.
Un bilan IST sera indiqué si le contexte clinique le justifie (partenaires multiples, nouveau partenaire, viol…) mais aussi à titre systématique en cas de verrues génitales liées le plus souvent aux HPV 6 et 11.
Quand faut il examiner le partenaire et faire une péniscopie ?
1. Lorsqu’existent des verrues génitales qui apparaissent le plus souvent en début de vie sexuelle. Il s’agit d’une infection très contagieuse liée aux HPV 6 et 11 non oncogènes et les récidives sont très fréquentes malgré les différents traitements. Il faut donc éviter la recontamination par un partenaire non dépisté. Il existe dans 48 % des cas une excrétion virale dans l’éjaculat spermatique mais l’urétroscopie ne sera indiquée qu’en cas d’antécédents d’infection HPV méato-urétrale
2. Lorsque la patiente présente une récidive de lésion CIN2+ : Le partenaire peut présenter une lésion intra épithéliale du pénis : PIN source de re-contamination et à l’origine de cancers du pénis certes rares mais dont l’incidence augmente en Europe ces dernières années. Les PIN ou NIE bowénoïdes du pénis HPV-induites concernent des sujets jeunes et se présentent sous forme de maculo-papules volontiers polymorphes et multifocales, pigmentées ou blanches, leucoplasiques, voire érythémateuses, parfois regroupées en plaques. Ces lésions HPV-induites ne doivent pas être confondues avec les NIE du Pénis diff érenciées non HPV-induites survenant le plus souvent sur une dermatose pénienne chronique (lichen scléreux et lichen plan), cliniquement proches, mais diff érentes sur le plan histologique et thérapeutique.
3. Lorsque la vie sexuelle du couple est trop impactée par la notion d’infection HPV : L’infection HPV fait peur et culpabilise les femmes. Par ailleurs cette infection si banale étiquetée IST altère la confiance entre les partenaires. La vie sexuelle est ainsi souvent fortement perturbée, et une mise au point par le praticien face à la désinformation glanée par le couple sur les différents médias est souvent bien utile… Il faut banaliser, rassurer, et convaincre de l’intérêt d’une simple surveillance prolongée quand elle est nécessaire.
L’anuscopie doit elle être systématique ?
Le cancer de l’anus est en forte progression, majoritairement féminin et lié dans 80% à l’HPV 16 . Cependant il n’existe pas de dépistage en population générale.
Le dépistage n’est proposé qu’aux patients immunodéprimés, HSH ou présentant un antécédent de dysplasie ano-génitale.
Il est donc utile d’informer une patiente déjà traitée pour un CIN 2+ de la nécessité de consulter un proctologue en cas de rectorragie. Eviter d’incriminer trop vite des « hémorroïdes »…
L’examen ORL est il nécessaire ?
Les cancers de l’oropharynx sont en forte augmentation : 60 % sont HPV dépendants et là encore la majorité sont liés à l’HPV 16. Il n’y a pas de lésion pré cancéreuse donc pas de dépistage. Le diagnostic de lésion d’emblée invasive se fait généralement à un stade avancé et par laryngoscopie .
En attendant de pouvoir mieux cibler les femmes HPV + les plus à risque de CIN 2 grâce à l’association au double marquage P16/ Ki67, le séquençage du type viral ou encore la méthylation, il est indispensable pour le praticien d’insister sur la banalité de cette « IST » tout en informant de façon complète mais non anxiogène pour faire comprendre en particulier la nécessité de la surveillance prolongée de TOUTES les femmes HPV + même en l’absence d’anomalie cytologique ou colposcopique.
Hélène Borne, Paris 8ème
17 commentaires