Cette patiente de 52 ans, G2P2, n’est pas tabagique et ne présente pas de métrorragies. Elle a subi une imprégnation Distilbène in utéro. L’indication du Distilbène (DES) dans la prévention des FCS précoces et le traitement des métrorragies du 1er trimestre correspondait à la période d’embryogénèse très sensible aux agents exogènes. Surtout prescrit entre 1965 et 1975, l’utilisation du DES en obstétrique a été suspendue en 1971 aux USA mais seulement en 1979 en France. La réparation de l’ectopie cylindrique du col DES se fait le plus souvent par une métaplasie immature. Le remplacement désordonné du cylindrique par le malpighien du fait de l’intrication des zones de métaplasie directe, in situ et des zones de métaplasie indirecte rend difficile la visualisation de la jonction.
La ligne de jonction et la zone de transformation avec ses orifices de glandes et ses ilots glandulaires forment des zones de fragilité au niveau desquelles les virus HPV-HR peuvent atteindre facilement les couches basales de l’épithélium et s’y multiplier. Si l’immunité naturelle de la patiente face aux HPV-HR est insuffisante, l’ADN viral intègre l’ADN cellulaire avec pour conséquence l’apparition de CIN.
Les cols distilbène étant plus fragiles face aux virus HPV-HR avec une jonction très extériorisée et donc très étendue, le risque de CIN est très fréquent :10 % dans certaines études. Beaucoup plus fréquent que le rarissime adénocarcinome du vagin qui se manifestait chez la jeune femme par un bourgeonnement suspect et un nodule intrapariétal détecté au palpé.
Cette patiente de 52 ans a été régulièrement surveillée avec frottis tous les 18 à 24 mois.
Selon les nouvelles recommandations de 2019, son Test HPV de dépistage primaire est revenu positif à l’HPV 18 et la cytologie secondaire de triage : AGC.
Toujours selon les recommandations de 2016 et 2019, cette patiente de plus de 45 ans a bénéficié d’une échographie pelvienne et d’une biopsie d’endomètre afin d’éliminer une pathologie endométriale ou annexielle. Ces deux examens se sont avérés normaux
DESCRIPTION DE L’IMAGE COLPOSCOPIQUE
Les deux biopsies exocervicale et le curetage de l’endocol ont confirmé l’Adénocarcinome In situ.
Cette patiente bénéficiera d’une Cylindrectomie diagnostique afin de bien englober dans la pièce opératoire l’épithélium glandulaire, confirmer au mieux le diagnostic d’in situ et éliminer une invasion.
Dans un deuxième temps selon les recommandations de 2016, il sera nécessaire chez cette femme qui n’a plus de désir de grossesse de faire une hystérectomie totale pour éliminer tout risque oncogène dans l’avenir.
Conclusion
Depuis les dernières recommandations, le test HPV en dépistage primaire, de par son exceptionnelle VPN (Valeur Prédictive Négative), évitera les faux négatifs de la cytologie d’autant que le diagnostic cytologique de l’adénocarcinome est particulièrement difficile. Le plus souvent liés à l’HPV 16 mais surtout à l’HPV 18, l’incidence des adénocarcinomes du col est en augmentation.
Malgré une faible VPN, le curetage de l’endocol est indispensable du fait de sa bonne VPP.
Hélène Borne, Paris
GENESIS – N° 206 – JUIN / JUILLET 2021
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