Syndrome Génito-urinaire de la Ménopause (SGM) : les apports du laser VEL (Erbium Yag Smooth) VELA France*

La thérapie laser améliore la vascularisation de la muqueuse vaginale, stimule la synthèse de nouveaux collagènes et augmente l’hydratation de la muqueuse vaginale. Elle réduit ainsi les symptômes de l’atrophie vulvovaginale et les signes urinaires du SGM.

Début 2014, le conseil d’administration de la Société internationale pour l’étude de la santé sexuelle des femmes (ISSWSH) et le conseil d’administration de la North American Menopause Society (NAMS) ont officiellement adopté le terme « Syndrome Génitourinaire de la Ménopause ». Le GSM est une affection chronique et généralement progressive avec le temps, mettant en péril la qualité de la vie et les relations sexuelles des femmes ménopausées (1). Le GSM se caractérise par un ensemble de symptômes et de signes liés à l’insuffisance d’estrogènes impliquant des modifications des lèvres, de l’introïtus, du clitoris, du vagin, de l’urètre et de la vessie. Ainsi aux cotés des symptômes de la composante génitale classique « atrophie » viennent s’ajouter les symptômes de la sphère urinaire : pollakiurie Incontinence urinaire d’effort, urgenturies, infections des voies urinaires. Les symptômes les plus courants de la composante atrophie (5) sont la sécheresse vaginale (100%), la dyspareunie (78%), les brûlures (57%), les démangeaisons (57%) et la dysurie (32%). Les symptômes du SGM sont le plus souvent progressifs en postménopause.

Jusque 2002 le Traitement Hormonal de la Ménopause était largement diff usé en France et représentait une thérapeutique de première intention du SGM. Cependant 10-25% des femmes sous Traitement Hormonal de la Ménopause n’étaient pas soulagées de leurs symptômes d’AVV 6. Voire même avaient des symptômes urinaires plus important sous hormonothérapie
générale (7,8). L’étude WHI parue en 2002 (9) est venue jeter le discrédit sur le THM (traitement hormonal de la ménopause) et bien que l’épidémiologie postérieure à l‘étude se soit montrée largement rassurante, en 2019 les femmes restent toujours réticentes à adopter ce type de traitements. D’après les données GERS (Groupement pour l’élaboration et la réalisation de statistiques) concernant les spécialités indiquées dans le THM, le nombre annuel de boîtes vendues en France est passé de 9,2 à 5,3 millions entre 2006 et 2013 (10). A ce jour les ventes continuent de s’éroder chaque année. (Figure 1)

D’autre part un certain nombre de femmes ont des contre-indications à ces traitements hormonaux aussi bien par voie générale que locale. (Antécédents de cancers du sein ou de thromboses veineuses). Les alternatives aux traitements hormonaux d’applications locales sont ici très limitées : lubrifiants, acide hyaluronique…C’est dans ce contexte qu’émerge depuis quelques années une stratégie novatrice : celle des technologies lasers appliquée à la muqueuse vaginale.
Les lasers médicaux peuvent être divisés en quatre groupes :

1. Les lasers à gaz (CO2, Argon, HeNe, etc.)
2. Les lasers à liquide (à colorant)
3. Les lasers à diode
4. Les lasers à cristaux solides : Er : YAG, Nd : YAG, KTP etc.

Le laser VEL (Erbium Yag Smooth) bénéficie d’études publiées de plus en plus nombreuses. Nous présentons ici la revue des principales études s’intéressant à la composante « atrophie » du SGM. Un deuxième revue de la littérature scientifique, à paraître ultérieurement, portera sur ses résultats prometteurs en matière d’incontinence urinaire d’effort et d’urgenturies. Le mode Smooth du VEL Le mode Smooth du Laser Erbium Yag Fotona® (VEL = Vaginal erbium laser) est non invasif car il agit par échauffement pur sans ablation : il exploite l’effet photo thermique du faisceau laser sur l’eau présente à la surface du tissu muqueux. (21,22). Les impulsions laser, dont la longueur d’onde (2.940nm) correspond exactement à la fréquence vibratoire des molécules d’eau (3.000Hz), conduisent à la rupture de celles-ci; ce phénomène génère la synthèse de dérivés réactifs de l’oxygène (36), qui eux-mêmes induisent une sécrétion de protéines de stress thermiques (HSP) à l’origine du processus de réparation cellulaire (37,38). La chaleur apportée aux tissus provoque également une contraction des fibres de collagène, avec stimulation fibroblastique et néo-collagénèse intense (39). Il en résulte une amélioration globale de la tonicité et de l’élasticité du tissu traité. L’épaisseur de la muqueuse varie mais elle mesure généralement plusieurs centaines de microns. Pour un dépôt contrôlé de la chaleur à son niveau, il faut une source de chaleur efficace et sûre. Cette technologie est capable de faire diffuser une chaleur stimulante efficace à plus de 400 microns de profondeur sans endommager la surface de la muqueuse ou les tissus environnants plus profonds (40).

Ce laser propose 4 programmes spécifiques dédiés à l’atrophie vaginale, au syndrome de relaxation vaginale, à l’incontinence urinaire d’effort et aux prolapsus. Ils sont basés sur ce mode non ablatif. Une impulsion Smooth est constituée d’une salve de six micro-impulsions laser à faible fluence séparées par de brefs intervalles permettant un rafraichissement de la surface touchée, évitant par là son ablation (Figure 2).

L’ablation ne survient que si la chaleur apportée sur la surface est assez intense et a une durée suffisante : ce sont les couples température-durée d’exposition qui la déterminent. Cette technologie permet d’atteindre une température de plus de 250°C en surface sans que ne soit créée la moindre ablation tissulaire. Puis la chaleur apportée en surface diffuse vers la profondeur selon un gradient décroissant permettant d’obtenir la plage de température optimale pour la néo-collagénèse (entre 45 et 60 degrés Celsius) jusqu’à 400 microns sous la surface muqueuse (Figure 3).

Physiopathologie des lasers vaginaux en général et de VEL en particulier (Figure 4)
D’un point de vue physiopathologique la thérapie laser améliore la vascularisation de la muqueuse vaginale en augmentant l’angiogenèse, stimule la synthèse de nouveaux collagènes- substances fondamentales de la matrice extracellulaire dans le tissu conjonctif vaginal, – épaissit l’épithélium vaginal avec la formation de nouvelles papilles, rétablit le glycogène dans l’épithélium vaginal et rétablit l’équilibre de la muqueuse et son PH, augmente l’hydratation de la muqueuse vaginale, réduit ainsi les symptômes de l’atrophie vulvovaginale et les signes urinaires du SGM. Les données de la littérature actuellement disponibles suggèrent que l’induction de changements morphologiques dans les tissus vaginaux induits par l’intervention laser peuvent soulager les symptômes de la sécheresse vaginale et de la dyspareunie accompagnant le GSM (14,15,16,17).

Les traitements par laser VEL ou CO2 consistent généralement en une série de 3 traitements, espacés de 4 à 5 semaines. Il s’agit d’une procédure entièrement ambulatoire qui se pratique en cabinet de consultation. Au fil des publications les outils d’évaluation habituellement utilisés sont l’échelle visuelle analogique de 0 à 10, les questionnaires de qualité de vie sexuelle : FSFI (18) qui évalue 6 domaines : désir, excitation, lubrification, orgasme, satisfaction et douleur), les échelles de qualité de vie urinaire : ICQ (19) et le score de santé vaginale : le VHIS de Bachmann (20).

La composante « atrophie « du SGM : une brève revue des résultats du Laser Vel disponibles

• Il y a bientôt 10 ans la première étude de recherches présentant cette technologie laser non ablative Er : YAG est réalisée par Vizintin et ses collaborateurs. Elle est publiée dans le Journal of the Laser and Health Academy en 2012 (23). Les auteurs démontrent pour la première fois comment le traitement Erbium Yag Smooth étudiant l’effet photo-thermique d’un faisceau laser sur le tissu de la muqueuse vaginale est capable de provoquer sa rétraction et ce sans ablation de tissu.
• Toujours en 2012, Fistonicetcol. Présentent (24) la première étude clinique pilote démontrant l’efficacité de cette technique dans le traitement de l’incontinence urinaire d’effort (SUI) – IncontiLase®.Les résultats montrent pour la première fois que la thérapie au laser Er: YAG non ablative est une option de traitement efficace, sans effet secondaires notables et sans douleurs pour les patientes présentant une IUE légère ou modérée.
• En 2013, Adrian Gaspar25 est le premier à comparer l’effi cacité et la sécurité de deux procédures non invasives dans le traitement du SGM (Syndrome Génito-urinaire de la Ménopause). Cinquante patientes présentant un syndrome génito-urinaire de la ménopause sont divisées en deux groupes. Le groupe estriol reçoit un traitement d’ovules de 0,5 mg d’estriol pendant 8 semaines tandis que le groupe laser est d’abord traité pendant 2 semaines avec des ovules 0,5 mg d’estriol 3 fois par semaine, puis ensuite par trois sessions de 2940nm Er:Laser YAG en mode non ablatif (mode RenovaLase®). Des biopsies sont effectuées avant et à 1, 3, 6 et 12 mois après le traitement. Les résultats de l’étude (Figure 5) montrent que les deux groupes présentent une amélioration des symptômes du GSM, mais que la thérapie laser présente des effets meilleurs et plus durables. On note ainsi une réduction statistiquement significative (p <0,05) de tous les symptômes évalués dans le groupe laser au fur et à mesure de chaque suivi jusqu’à 18 mois suivant le traitement. Une importante amélioration de maturation et une diminution du pH dans le groupe laser sont notées jusqu’à 12 mois après le traitement.

L’amélioration de tous les items étudiés est plus prononcée et plus durable dans le groupe laser. Dans le groupe Laser l’examen histologique montre un renouvellement de l’épithélium vaginal et de la lamina propria : une amélioration tant de la croissance des cellules de la muqueuse vaginale que de l’angiogenèse, de la vascularisation et de la restructuration des différents tissus. Les effets secondaires restent minimes et de nature transitoire pour 4% des patientes du groupe laser et 12% des patientes du groupe estriol. Ce travail a d’abord été présenté en 2014 au Congrès mondial IMS sur la ménopause à Cancún (Mexique).

En Italie Marco Gambacciani va beaucoup contribuer à l’évaluation des effets du laser vaginal à l’erbium (VEL) chez des femmes souffrant d’un GSM (Syndrome Génito-urinaire de la Ménopause) et il est l’auteur de nombreuses études sur ce sujet (cf. bibliographie). Il publie 29 en particulier en 2018 une étude sur les effets à long terme du traitement VEL (RenovaLase®) du GSM réalisée à l’aide d’un cristal d’yttrium-aluminium-cristal (Fotona Smooth®) d’une longueur d’onde de 2 940 nm. Les symptômes du GSM sont évalués avant et après le traitement sur une période de 24 mois à l’aide de l’échelle visuelle analogique subjective (EVA) et du score d’indice de santé vaginal objectif (VHIS). De plus, les femmes ménopausées souffrant d’incontinence urinaire à l’effort sont aussi évaluées à l’aide du questionnaire abrégé de la Consultation internationale sur l’incontinence- Incontinence urinaire (ICIQ-UI SF). 205 femmes ménopausées sont traitées avec trois applications laser à 30 jours d’intervalle : le traitement vaginal au laser à l’erbium entraîne une diminution significative (p <0,01) de l’EVA, à la fois pour la sécheresse vaginale et la dyspareunie, ainsi qu’une augmentation du VHIS (p <0,01) jusqu’au 12e mois après le dernier traitement au laser. Les valeurs reviennent à des niveaux similaires à ceux observés après 18 et 24 mois. De plus, le traitement au laser vaginal à l’erbium a amélioré l’incontinence urinaire d’effort d’intensité légère à modérée chez 114 femmes ménopausées. Moins de 3% des patients ont arrêté le traitement en raison d’effets indésirables. (Figures 6 et 7).

• Une étude prospective et interventionnelle de Bojanini (31) et col. permet de comparer les résultats du traitement VEL chez des femmes ménopausées naturellement ou après traitements pour cancers gynécologiques souffrant d’atrophie vaginale. Les procédures de l’étude étaient toujours ambulatoires. Un contrôle périodique est effectué jusqu’à 3 mois après le traitement au laser. Trois mois après le traitement au laser, 70% des patientes déclarent ne plus souffrir de sécheresse vaginale tandis que 30% d’entre elles ne souffrent que d’une légère sécheresse vaginale. 90% des patients déclarent ne plus avoir de dyspareunie et ne plus éviter les rapports sexuels tandis que seulement 10% des patients présentent une dyspareunie légère et déclarent éviter rarement les rapports sexuels.

• Barber et col. publient en 2016 34 une étude descriptive prospective des 40 premiers cas consécutifs traités dans leur centre. Ils souhaitent identifier l’impact et évaluer le degré de satisfaction des patientes traitées par laser à l’erbium 2940 nm pour SGM, incontinence et syndrome de relaxation vaginale (SRV). Toutes les femmes ont terminé le traitement sans signaler d’effets indésirables. Les auteurs notent des améliorations cliniques chez 78% des patients recevant le traitement tandis que le degré de satisfaction est supérieur à 90%.

Ils concluent : « cette procédure est un traitement alternatif en cabinet, rapide et peu invasif, sans effets secondaires, efficace et facilement toléré par les patients. Les patientes ont signalé un niveau de satisfaction supérieur à 90% et 98% ont recommandé le traitement à d’autres patientes ».

En conclusion, comme le montre cette revue, le traitement VEL Smooth® est très efficace sur les symptômes de l’atrophie GSM. L’efficacité de VEL contraste avec l’absence de complications et d’effets secondaires connus : l’efficacité et la sécurité de cette procédure sont des points essentiels à retenir. Lorsque nous savons que la dégradation de la vie causée par le GSM est très importante et que la qualité de vie des femmes concernées peut être restaurée par une stratégie non invasive et sans risque, nous ne pouvons que nous réjouir de cette avancée technologique. Cependant, des études randomisées sont nécessaires pour comparer les traitements avec d’autres traitements au laser, ainsi que pour évaluer la durée des effets thérapeutiques et la sécurité des applications répétées.

*Vela-France (Association 1901) est la branche française de VELA INTERNATIONAL – Président : Marco GAMBACCIANI, Italie – : Nicolas BERRENI Jean-Marc BOHBOT, Philippe DESCAMPS, René DRUCKMANN, David ELIA, Hugues GEOFFRION, François HAAB, Niko HEISS, Nicolas RYGALOFF

L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec LCA.

David ELIA
Paris

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