L’ imagerie sénologique a connu d’importantes avancées ces dix dernières années grâce à l’avènement de nouvelles techniques diagnostiques telles que la tomosynthèse et l’IRM mammaire. Nous allons situer leur place dans notre pratique quotidienne et voir dans quelle mesure elles ont permis d’améliorer nos performances diagnostiques.
L’IRM MAMMAIRE
Technique :
L’IRM mammaire se pratique dans des centres spécialisés, avec des IRM de haut champ, équipées d’antennes dédiées, la patiente étant positionnée en pro-cubitus. Des séquences morphologiques sont réalisées, suivies de séquences dynamiques après injection de produit de contraste gadoliné, selon un protocole durant 15 à 20 minutes.
Principaux avantages de l’IRM mammaire :
Les performances diagnostiques de l’IRM mammaire sont aujourd’hui validées au vue de son excellente valeur prédictive négative supérieure à 95% mais également son excellente sensibilité de 90% pour le diagnostic de cancers aussi bien invasifs qu’in situ.
Les patientes à haut risque (mutations BRCA1 et BRCA2, autres mutations plus rares, multiples antécédents familiaux de cancers du sein ou des ovaires sans mutation retrouvée et antécédent d’irradiation thoracique avant l’âge de 30 ans) doivent bénéficier d’une IRM mammaire annuelle de dépistage, couplée à des clichés mammographiques axillaires et une échographie.
En ce qui concerne le dépistage de la population générale l’IRM ne doit pas de substituer à l’imagerie conventionnelle tout d’abord à cause de son accessibilité réduite dans certaines régions et de son coût qui peut sembler relativement élevé par rapport au couple mammographie/échographie, mais surtout du fait de sa spécificité imparfaite menant à des examens additionnels et des biopsies pour des lésions le plus souvent bénignes.
Elle reste donc un examen de seconde intention dont nous allons détailler les indications :
- l’IRM solving : compte tenu de son excellente VPN, l’IRM permet de résoudre des problèmes définis dans la littérature comme des images mammographiques équivoques ou des anomalies cliniques sans traduction mammographique ni échographique.
- l’IRM fait partie de l’arbre diagnostique en cas d’écoulement mamelonnaire unipore sans anomalie mammographique ni échographique concordante.
- lorsqu’un cancer du sein est détecté, l’IRM permet d’évaluer avec une meilleure précision la taille lésionnelle et diminuer le nombre de réinterventions pour marges non saines.
Elle permet également la détection de lésions additionnelles occultes sur le bilan initial et de détecter un cancer synchrone controlatéral (3 à 5% des cas selon les études), diminuant le nombre de récidives.
- l’IRM est nécessaire dans l’évaluation pré et post-chimiothérapie néo-adjuvante.
- l’IRM avec séquences spécifiques silicone est le meilleur examen pour rechercher une rupture prothétique.
Limites de l’IRM mammaire :
- environ 10% des cancers ne sont pas diagnostiqués en IRM du fait d’un rehaussement insuffisant en particulier le carcinome canalaire in situ de bas grade. Une méta-analyse publiée en 2017 a conclu que l’IRM ne permettait pas d’exclure la malignité des foyers de micro-calcifications, elle n’est donc pas recommandée pour leur caractérisation.
- la présence d’un rehaussement glandulaire masquant est une limite majeure de l’IRM (cette donnée devant figurer dans le compte rendu au même titre que la densité mammaire dans le compte rendu de mammographie) ainsi que les artéfacts de mouvements.
Afin de diminuer le rechaussement glandulaire chez les femmes non ménopausées il est recommandé de réaliser cet examen entre le 7ème et le 10ème jour du cycle.
Chez les femmes ménopausées sous traitement hormonal il n’a pas été montré d’intérêt d’interrompre le traitement.
L’IRM est un examen de synthèse qui doit intégrer toutes les données de l’imagerie sénologique.
La conclusion doit contenir un classement BI RADS et déterminer la conduite à tenir en cas de classement BI RADS supérieur ou égal à 3 (échographie de second look, clichés agrandis, voire biopsies en cas de lésions ACR 4 ou 5).
LES BIOPSIES GUIDÉES
• LA MACROBIOPSIE SOUS TOMOSYNTHESE
Avec l’émergence de la mammographie 3D détectant des images non visibles en mammographie 2D, des systèmes de biopsie sous tomosynthèse se sont développés.
Elles s’effectuent sur un mammographe numérique diagnostic muni de la tomosynthèse sur lequel s’adapte un système de biopsie additionnel.
Ces biopsies sont réalisées en compression avec un système d’aspiration par le vide utilisant des aiguilles de gros calibre.
Cette technique fait actuellement partie de la pratique quotidienne de nombreux radiologues. Elle nécessite un temps d’installation beaucoup plus faible que sur table dédiée et le guidage par tomosynthèse améliore la détection des lésions à biopsier.
• LA MACROBIOPSIE SOUS IRM
La détection de prises de contraste classées ACR 4 ou 5 en IRM sans traduction sur le bilan conventionnel de second look justifie la réalisation de biopsies sous IRM.
Cette technique n’est disponible que dans quelques centres sénologiques hospitaliers ce qui implique de bien peser voire de rediscuter entre confrères les indications.
Elle est réalisée en utilisant une antenne dédiée permettant une compression stable du sein et un kit de biopsie amagnétique. Le repérage de la lésion nécessite une injection de gadolinium en début de procédure.
Il s’agit du même système d’aspiration que pour la macrobiopsie sous stéréotaxie.
A noter que cette procédure peut également être réalisée sous échographie à visée diagnostique, pour échantillonner plus de tissu, voire à visée thérapeutique pour résection de papillomes et d’adénofibromes de petite taille, à la demande du thérapeute.
Selma Beldjord
Radiologue, Paris
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