L’hyperprolactinémie liée à un adénome à prolactine a un impact négatif sur la fertilité. Son traitement préconceptionnel, indispensable pour une restauration de l’ovulation, fait surtout appel aux agonistes dopaminergiques.
L’hyperprolactinémie liée à un adénome à prolactine est la tumeur hypophysaire la plus fréquente (prévalence de 1/10 000) avec un impact direct sur la fertilité par inhibition de la sécrétion pulsatile de GnRH et inhibition de production de progestérone. La découverte d’une hyperprolactinémie dans un bilan d’infertilité pose la question de la prise en charge préconceptionnelle, médicale ou chirurgicale et le suivi pendant la grossesse.
L’hyperoestrogénie gravidique peut être à l’origine d’un accroissement de volume significatif d’un adénome préexistant. Il est donc important de distinguer d’emblée par IRM les micro-adénomes (infra centimétriques) des macro-adénomes. Le risque évolutif cliniquement significatif des microadénomes est estimé entre 0,9 à 6,1% pendant la grossesse et celui des macro-adénomes entre 5% et 30%1.
Le traitement pré- conceptionnel de l’hyperprolactinémie est indispensable pour une restauration de l’ovulation et d’autant plus important qu’il entraînera le plus souvent une diminution de volume de l’adénome, du micro mais surtout du macro-adénome. Pour rappel, le risque cliniquement évolutif d’un macro-adénome non traité peut aller jusqu’à 30% pendant la grossesse.
On débute le traitement par une approche médicamenteuse avec un agoniste dopaminergique qui permet de retrouver une ovulation dans plus de 90% des cas. Le traitement chirurgical est de seconde intention en cas de résistance ou intolérance au traitement médicamenteux.
On dispose de trois agonistes dopaminergiques, deux dérivés de l’ergot de seigle, la bromocriptine, le plus ancien et la cabergoline ainsi qu’un non dérivé de l’ergot de seigle (pour les intolérants) le quinagolide.
- La bromocriptine a une demi-vie courte de 4 à 8 heures et se délivre en une prise quotidienne, c’est le médicament pour lequel on a le plus de recul et le seul à avoir une AMM en cours de grossesse.
- La cabergoline a une demi-vie plus longue de 65 heures et se prend en une prise hebdomadaire. Le recul est moindre en cas de grossesse et elle est plutôt déconseillée.
- Le quinagolide a encore moins de recul.
Les effets secondaires de ces médicaments sont digestifs, plus fréquents avec la bromocriptine, neurologiques (céphalées et somnolence) et peuvent entraîner des effets valvulaires et des fibroses pulmonaires de manière dose dépendante.
Ces effets sont surtout observés chez des patients traités pour une maladie de Parkinson avec des doses dix fois plus importantes que pour le traitement des hyperprolactinémies. Certains recommandent la réalisation d’une échographie cardiaque avant mise sous traitement.
Le médicament de première intention est la cabergoline en raison d’une affinité plus importante pour les récepteurs dopaminergiques que la bromocriptine. Il est mieux toléré et plus efficace sur la baisse du taux de prolactine, la restauration de la fonction gonadotrope et la diminution du volume tumoral. Il nécessite une contraception (mécanique ou progestative).
Un relai peut être pris par la bromocriptine un mois avant la conception.
Ce médicament est ensuite arrêté en début de grossesse en cas de micro-adénome et peut être poursuivi en cas de macro-adénome. Le suivi est clinique (prolactinémie inutile du fait de l’augmentation physiologique des taux) avec un champ visuel trimestriel en cas de macro-adénome et IRM sans injection si céphalées ou troubles visuels. Il n’y a pas de contre-indication à l’allaitement maternel en cas de micro-adénome si la tumeur n’a pas été évolutive en cours de grossesse.
Jean-Michel Borys
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts pour cet article.
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