Le diabète gestationnel : où en est-on en 2014 ?

Avec le consensus international de 2010, il est établi que le dépistage du diabète gestationnel doit être ciblé chez les femmes à risque. Le traitement repose sur la diététique et si besoin l’insulinothérapie. Des efforts restent à faire dans le suivi en post-partum et à long terme pour dépister la survenue d’un diabète de type 2.

Le diabète est devenu un problème majeur de santé publique et sa prévalence progresse partout dans le monde et sous ses différentes formes : le diabète de type 1 (DT1) chez les très jeunes, principalement le diabète de type 2 (DT2) chez les adultes, favorisé par l’obésité et le vieillissement et enfin le diabète gestationnel. Ceci est encore plus marqué pour les pays émergents et populations migrantes. Selon les critères en vigueur, environ 10 à 12% des femmes développent un DG à l’occasion d’une grossesse. On estime que 8 à 15% de ces DG sont en réalité des DT2 méconnus, pré conceptionnels répondant à la même définition du diabète, une glycémie à jeun (GAJ > 1,26 g/l). Ses risques sont tout autres puisque l’hyperglycémie est présente dès la conception et peu influencer le devenir de l’enfant dès l’embryogenèse. Pour le DG, les complications sont essentiellement à craindre à court terme : elles sont obstétricales et périnatales. Elles sont assez peu fréquentes si le dépistage et le suivi pendant la grossesse sont assurés de façon satisfaisante. L’autre risque est celui, pour la mère, de développer à moyen ou long terme un DT2, ce risque est multiplié par 7 ; le risque de syndrome métabolique, lui, est multiplié par 2 à 5 ; enfin le risque de maladies cardiovasculaires est multiplié par 1,7 chez la mère.

Chez l’enfant né de mère diabétique on observe un risque majoré de surpoids, d’obésité et de diabète.

La prise en charge du DG pendant la grossesse et au long cours est multidisciplinaire. La dynamique et la coordination du parcours de soins par les équipes soignantes (obstétriciens, médecins généralistes, diabétologues, sages femmes, pédiatres et néo natalogistes, infirmières) sont indispensables pour en réduire les complications.

 

Quelques mots de la physiopathologie

Il s’agit d’une adaptation métabolique⁽⁴⁾. Au cours de la grossesse, la production hépatique de glucose augmente de 30% dans le but d’optimiser l’apport de glucose au fœtus via le placenta. En réponse à cette augmentation de production, la sécrétion d’insuline augmente de 200 à 250% chez la mère. De plus, chez la femme enceinte, l’inondation de l’organisme maternel par les hormones lactogènes placentaires (le lactogène placentaire, la prolactine et l’hormone de croissance placentaire) et l’œstradiol induisent un état d’insulinorésistance permettant l’acheminement de nutriments de la mère au fœtus. Par ailleurs, diverses adaptations des cellules pancréatiques pour le maintien de la normoglycémie aboutissent à un hyperinsulinisme. Quand les mécanismes compensatoires sont déficients ou débordés et ne permettent plus une sécrétion d’insuline adaptée, le DG apparaît. Le placenta est imperméable à l’insuline et la sécrétion d’insuline fœtale commence vers la 14e semaine de grossesse. Les complications principalement fœtales sont liées à un hyperinsulinisme fœtal réactionnel et au développement d’une macrosomie liée à l’action lipogénique de l’insuline. L’intérêt d’un dépistage précoce dès la première visite prénatale a une importance majeure de même que le dépistage ante-conceptionnel d’un DT2 en présence de facteurs de risque (surpoids, hérédité de DT2, obésité, OPK…)

 

Le dépistage du DG: ce qui a changé

Pourquoi dépister ⁽¹²⁾?
La qualité de l’équilibre glycémique à jeun et surtout en postprandial en cours de grossesse est fondamentale pour éviter ou réduire les complications maternelles et fœtales : mortalité périnatale, pré-éclampsie, macrosomie avec risque associé de dystocie des épaules, hypoglycémies néonatales…

Qui dépister ? Dépistage sélectif ou dépistage universel ⁽³⁾?
Depuis la publication en 2010 du nouveau référentiel défini grâce à un consensus international d’experts portant sur les modalités de dépistage et les critères diagnostiques de l’IADPSG, le dépistage du DG est aujourd’hui ciblé. Il est préconisé en présence d’au moins un des critères suivants :

• Âge maternel ≥ 35 ans
• Indice de Masse Corporelle IMC ≥ 25kg/m2
• Antécédents de diabète chez les apparentés du 1° degré
• Antécédent de diabète gestationnel
• Antécédent de macrosomie (enfant né avec un poids >4 000 g)

D’ autres facteurs ne sont pas pris en compte mais souvent retrouvés:

• L’origine ethnique : Afrique du Nord, Pakistan, Inde, Sri Lanka
• Les antécédents de SOPK
• La précarité

Dans tous les cas, la décision de dépister ou de ne pas dépister le DG doit faire l’objet d’une information individuelle ⁽³⁾
Comment et quand dépister le DG ?
– D’abord par une GAJ dès la 1re consultation prénatale afin de dépister un DT2 méconnu et d’en débuter le plus rapidement possible la prise en charge.
Sinon ensuite :
– Par une HGPO de 75 g de glucose réalisée entre 24 SA et 28 SA, si la 1re glycémie à jeun à la 1re consultation prénatale était inférieure à 0,92 g/l

Parallèlement à la modification de la méthodologie (dépistage ciblé), le consensus d’experts a modifié les seuils. Le seuil, de 0,92 g/l à jeun, est bas. Mais il existe un continuum entre le degré d’hyperglycémie et le taux de complications maternofœtales qui peuvent survenir même avec des hyperglycémies modérées et dont le bénéfice du traitement est démontré.

 

RECOMMANDATIONS FRANÇAISES ^{(11) (3)}

 

Le traitement du DG

Les grands principes de la prise en charge ⁽³⁾
Ils reposent sur la diététique et si nécessaire l’insulinothérapie et s’appuie de façon incontournable sur l’auto surveillance glycémique. Les objectifs sont les suivants : glycémie à jeun < 0,95 g/L et 2 h après le repas < 1,20 g/L. Le traitement réduit significativement les complications périnatales sévères, la macrosomie et la pré-éclampsie par rapport à l’abstention thérapeutique et est sans majoration des risques de césarienne.

– L’autosurveillance glycémique (ASG) est recommandée entre 4 et 6 fois par jour et poursuivie jusque dans le post-partum immédiat. Elle pourra être allégée en cas d’équilibre glycémique très correct et durable. ⁽⁸⁾

– La diététique est la pierre angulaire du traitement du DG. L’apport calorique doit être déterminé individuellement selon l’IMC pré-conceptionnel, la prise de poids gestationnelle et les habitudes alimentaires. L’apport recommandé est de 25 à 35 Kcal/Kg/jour. La restriction calorique, indiquée en cas d’obésité, ne doit pas être inférieure à 1600 Kcal/jour. L’apport glucidique doit être réparti entre 3 repas et 2 à 3 collations où seront réduits les glucides à index glycémique élevé.

– Une activité physique régulière est recommandée (en cas d’absence de contre-indications obstétricales). Elle est particulièrement efficace pour obtenir et maintenir un bon équilibre glycémique.

– Un traitement par insuline est envisagé si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7 à 10 jours de règles hygiéno-diététiques bien comprises.

La surveillance obstétricale
Clinique : en cas de DG bien équilibré et en l’absence d’autres pathologies ou de facteurs de risque associés, il n’y a pas d’argument justifiant un suivi clinique différent des autres grossesses. En cas de facteurs de risque surajoutés (obésité, mauvais équilibre glycémique, HTA), une surveillance s’impose à un rythme plus rapproché que le suivi mensuel : TA, protéinurie et bilan vasculo-rénal compte tenu du risque accru de pré-éclampsie

Echographique : malgré la faible sensibilité de l’évaluation du poids fœtal, une échographie supplémentaire à 36 SA est proposée afin de dépister la macrosomie. En revanche, l’utilité de rechercher une hypertrophie myocardique fœtale n’est pas démontrée (grade C).

Surveillance fœtale par RCF : en cas de DG bien équilibré, l’utilité de la surveillance fœtale par monitoring n’est pas démontrée. Elle est, par contre, recommandée en cas de DT2 préconceptionnel et découvert durant la grossesse, de DG mal équilibré, de ralentissement des mouvements actifs et de tous autres facteurs de risque associés. Elle sera alors organisée à partir de 32 SA à raison de 2 fois par semaine (recommandation ACOG).

Accouchement : déclenchement ? En cas de DG bien équilibré par le régime seul ou par l’insuline et sans macrosomie fœtale, rien ne justifie une maturation ou un déclenchement avant 41 SA. En cas de DG mal équilibré ou avec retentissement fœtal, on conseille d’induire le travail mais pas avant 39 SA.

Voie basse ou césarienne d’emblée ?
La décision de la voie d’accouchement sera une décision concertée au cas par cas lors de staffs obstétricaux. Elle tiendra compte des antécédents obstétricaux, de la parité, de la présentation fœtale, des conditions locales, de l’évaluation du poids fœtal échographique (VPN ++) et de l’IMC. La césarienne n’a donc aucun caractère systématique.

 

Dépistage ciblé ou universel? Les données préliminaires Françaises

Augmentation de la prévalence du DG ⁽¹⁶⁾?
Qu’en est-il de la pertinence d’un dépistage ciblé vs dépistage universel et des seuils utilisés ⁽¹⁰⁾?
Il n’y a pas, à ce jour, d’évaluation nationale de l’impact des nouvelles méthodes de dépistage sur la prévalence du DG. Cependant, selon plusieurs études en cours, la prévalence du DG aurait augmenté de façon significative depuis la publication des nouveaux critères, mais aussi parallèlement à la progression du surpoids et de l’obésité notamment des obésités morbides (IMC > 35 ou > 40kg/ m2). En effet, en cas d’obésité, l’hyperinsulinisme et l’insulino-résistance concourent de façon significative à la survenue d’un DG. Il existe une relation linéaire entre l’augmentation de l’IMC et le risque d’apparition d’un DG (surpoids RR = 1,7 et obésité RR = 3,6). Toutefois, les données communiquées au dernier congrès SFD 2013 ne font état que de peu de différences de prévalence de DG depuis la mise en place du dépistage ciblé.

Problématiques :
Le dépistage ciblé soulève deux questionnements :

• le risque de sur-diagnostic pouvant générer une angoisse maternelle inutile
• le risque de non-diagnostic de DG authentiques ne répondant pas aux nouveaux critères (FDR) mais à l’origine de possibles complications obstétricales.

Selon une vaste étude rétrospective réalisée entre 2002 et 2010 (dépistage universel) par le Pr. E. Cosson, diabétologue au CHU de Bondy, la présence d’au moins un facteur de risque prédit un DG dans 40% des cas. En revanche la sensibilité est faible : 34,7% des femmes qui ont un DG n’ont aucun FDR. Si le dépistage avait été «sélectif», durant cette période, le diagnostic de DG aurait donc été ignoré chez environ un tiers des femmes, ici dans cette population très majoritairement migrante. Seules des études prospectives pourront apporter des réponses concernant les FDR et nous dire s’il convient d’abaisser l’âge, l’IMC, intégrer l’appartenance à certaines ethnies ou la notion de précarité ?

Evaluation coût/bénéfice :
Selon le Pr Anne Vambergue (CHU Lille) : «Des études récentes ont montré un bénéfice coût/efficacité de la stratégie de dépistage de l’IADPSG comparativement à l’absence de dépistage ou au dépistage en 2 temps (O ‘Sullivan et HGPO 100 g) mais uniquement si elle est associée à une réduction du risque ultérieur de diabète»

Problèmes organisationnels :
L’augmentation de la prévalence du DG soulève des problèmes organisationnels au quotidien dans les services d’obstétrique et de diabétologie, problèmes qui nécessitent des moyens humains élargis pour la prise en charge globale de cette pathologie. En effet la synergie entre les différents intervenants est essentielle et nécessite de définir un parcours de soins cohérent et mieux articulé. Une réflexion commune sur l’organisation des parcours de soins de ces patientes reste à mener par territoire comme au plan national.

 

Le post partum négligé ⁽³⁾

Si le dépistage ciblé est tout à fait appliqué depuis 2010, le suivi post-partum à court et à long terme de ces patientes fait souvent défaut et doit être organisé ⁽⁷⁾.

Une étude publiée en 2011 par Tovar A et coll. a montré qu’en moyenne, une femme sur 2 seulement bénéficiait d’un suivi post-accouchement.

La sensibilisation des femmes, des acteurs de santé, la transmission d’informations et d’outils en synergie avec les médecins traitants et les diabétologues, sont essentiels pour l’accompagnement et la prise en charge au long cours de ces patientes à risque.

 

Pourquoi dépister un DT2 après un DG ⁽¹⁾ ?

De nombreuses études indiquent qu’un antécédent personnel de DG augmente de façon significative le risque de développer un syndrome métabolique (x 2 à 5), des complications cardiovasculaires (x 1,7) et un diabète de type 2 (x 7)

Facteurs de sur-risque : Le risque d’avoir un DT2 après un DG est d’autant plus important que la patiente est obèse, que le DG est apparu avant 24 SA, que les glycémies étaient élevées lors du diagnostic, que la GAJ de l’HGPO était plus élevée et qu’une insulinothérapie a été nécessaire. L’addition de 2 ou plusieurs FDR augmente le risque de DT2.

C’est donc l’impact majeur sur le long terme chez la mère et chez l’enfant qui justifie une prise en charge intensive de ces patientes.

 

Comment diagnostiquer un DT2 après un DG?

L’HGPO 75 g/ 2 heures est actuellement la méthode de référence des sociétés savantes, bien qu’imparfaite à plusieurs égards : inconfort, coût, reproductibilité, faible compliance. Aucune étude évaluant l’HbA1c dans le diagnostic du DT2 post DG n’a, à ce jour, démontré son intérêt. Cette méthode est cependant recommandée par plusieurs sociétés savantes étrangères, mais pas en France par la SFD.

 

Quand dépister un DT2 après un DG?

L’apparition du DT2 peut être précoce, dès le post-partum ou bien retardée. Quand il apparaît très précocement, dans les premières semaines du post-partum, le trouble de la glycorégulation avait dû être méconnu et préexistant à la grossesse.

Post-partum immédiat : les patientes ayant eu un DG doivent être surveillées sur le plan glycémique dans le postpartum immédiat (en milieu obstétrical) afin de s’assurer de la normalisation des glycémies sans traitement.

Consultation post natale : il est utile chez ces patientes d’évaluer le statut glycémique par une HGPO 75 G/ 2 H lors de la visite post-natale, 6 à 8 semaines après l’accouchement. Elle est rarement réalisée.

Dépistage d’un DT2 à long terme : tous les 12 à 24 mois par une HGPO 75 G / 2 h puisque la glycémie à jeun seule manque de sensibilité.

Exceptionnellement on décrit aussi des diabètes de type 1 (auto-immuns) apparaissant dans le post-partum précoce (quelques jours ou semaines) mais qui n’étaient pas présents durant la grossesse.

 

Quel est le taux de récurrence du DG?

Selon les études, le taux de récurrence du DG lors d’une grossesse ultérieure varie de 30 à 84%. Le taux atteint environ 75% en cas de besoin de recourir à une insulinothérapie à la grossesse précédente. Ces chiffres sont largement influencés par l’IMC, la perte de poids même faible (5 à 10 kg) et l’activité physique qui jouent un rôle important en prévention primaire.

 

Organisation pratique du suivi en post partum ⁽³⁾

– Education thérapeutique : Les femmes à risque de DG ont un réel besoin d’être accompagnées par des programmes d’éducation thérapeutique ciblés portant sur la maitrise pondérale et les modifications de leur mode de vie : alimentation équilibrée et exercice physique 30 à 60 mn par jour, au moins 5 jours par semaine. En effet, 2 études confirment cette affirmation : une étude d’observation (Zhang et al. Cohorte de la Nurses Health Study sur le rôle des nutriments), le risque de diabète était d’autant plus réduit que l’alimentation était équilibrée, normolipidique et riche en fibres. Une méta-analyse de la Cochrane en 2008, retient que l’activité physique et/ou les modifications diététiques réduisent le risque de DT2 ultérieur.

– Actions des firmes pharmaceutiques en lien avec les réseaux et les soignants ⁽¹⁵⁾ (gynécologues-obstétriciens, pédiatres, sages-femmes, pharmaciens, infirmières libérales, médecins généralistes, diabétologues, centres de santé). Le comité scientifique « IMPACT » a lancé en 2011 une campagne départementale de sensibilisation sur le DT2 pouvant survenir après un DG, en partenariat avec la SFD et le Réseau de prise en charge de l’Obésité (REPOP), action financée par le laboratoire Novo Nordisk. Cette campagne a augmenté la réalisation du dépistage de 47% et quintuplé la pratique de la charge en glucose.

– Rappel par courrier : il favorise significativement la pratique du dépistage ⁽¹⁴⁾
Rappel par courrier des laboratoires d’analyses médicales. Ils pourraient jouer un rôle important de rappel des patientes ayant présenté un DG (leur rôle a été élargi depuis la loi HPST).
Rappel par courrier des obstétriciens. Ils pourraient également participer au dépistage du DT2 à distance du DG par des courriers de rappel. Dans le service, un courrier au médecin traitant est joint à la lettre de sortie de maternité.

– Prévention de la récurrence du DG. Le programme d’éducation thérapeutique doit également porter sur l’information du risque accru de récidive du DG et la nécessité de programmer les grossesses ultérieures afin d’éviter le sur-risque de malformations et de fausses couches spontanées précoces.

L’insuffisance de prise en charge du post-partum à long terme représente une occasion manquée de prévention du DT2.

 

Devenir de l’enfant né de mère diabétique/épigénétique

La programmation métabolique, processus adaptatif, synthétise l’impact de la nutrition et de l’environnement maternel sur l’enfant en devenir. Une des raisons majeures pour lesquelles le DG doit être dépisté et traité de façon précoce et rigoureuse est qu’il induit également un risque de programmation fœtale induisant un sur-risque pour l’enfant de développer un diabète à moyen et long terme, de syndrome métabolique et d’obésité. Les grossesses menées dans un contexte d’obésité ont aussi un risque propre sur la descendance. En effet, l’environnement in utero peut induire sur certains composants des chromosomes de l’enfant des phénomènes «épigénétiques», en particulier de méthylation pouvant favoriser la survenue plus fréquente et plus précoce de ces pathologies ^{(2) (6) (7)}. De plus ces modifications et sur-risques seraient transmissibles à la descendance.

Annoncer le DG et soutenir
L’état de grossesse est un moment singulier de transparence psychique propice à l’apparition et à l’expression de vagues émotionnelles d’intensité variable souvent en lien avec une histoire familiale particulière ou un terrain anxieux sous-jacent.

L’annonce d’une «maladie» gestationnelle pouvant faire craindre, à court et long terme, des risques concernant la santé future de l’enfant à naître, peut faire émerger des craintes et une culpabilité importantes qu’il faut ne pas sous- estimer. En effet, c’est au cours d’ateliers d’éducation thérapeutique, espace ouvert d’une parole libre et vivante, que se mesure l’impact d’une telle annonce. L’avenir est ainsi brutalement voilé par la prise de conscience d’un risque de transmission à l’enfant d’un diabète et/ou d’une obésité et/ou de troubles métaboliques, avec son retentissement prévisible sur la représentation psychique maternelle du futur enfant et la construction du lien.

Il convient de repérer les patientes les plus fragiles, veiller à s’exprimer avec un langage non anxiogène, ne pas véhiculer de crainte disproportionnée et si nécessaire proposer une prise en charge psychologique individuelle anténatale. Ces groupes éducatifs doivent donc être conçus et menés selon des règles par des personnels formés dans ce domaine et très compétents tant en matière de savoir que d’approche humaine. Une bonne collaboration multidisciplinaire réduit le niveau d’anxiété ⁽¹⁷⁾.

 

Se projeter vers l’avenir: la prévention surtout

– Evaluer les conséquences des nouvelles méthodes de dépistage est un enjeu prioritaire : évaluation des seuils diagnostiques et des FR (ciblage) qui doit être menée dans l’avenir de manière à ne pas ignorer (donc non pris en charge) d’authentiques DG avec les conséquences qu’on devine.

– De plus, une des difficultés réside dans le dépistage et la prise en charge des femmes peu suivies : migrantes, précaires avec leur lot de limites linguistiques et organisationnelles, qui a été pointé par le rapport de l’IGAS sur le diabète en 2012.

– Envisager demain la place des traitements antidiabétiques oraux en alternative à l’insuline, ces thérapeutiques à l’essai dans des protocoles très stricts restent absolument non autorisées à l’heure actuelle.

– Une réflexion axée principalement sur la prévention semble être une voie susceptible de freiner l’épidémie mondiale de diabète. La prévention, en ce qui concerne le DG peut être menée selon plusieurs axes.

– Enfin, la grossesse représente un moment-clé particulier pour la prévention, le dépistage et la mise en place de règles hygiéno-diététiques.

Florence Lenhardt – Gynécologue-Obstétricien ; Responsable du Pôle Mère-Enfant, Service de Gynécologie Obstétrique CHIPO, Beaumont/Oise
Serge Halimi – Diabétologie, Endocrinologie Nutrition ; Université Joseph Fourier et CHU, Grenoble

 

DÉCLARATION D’INTERÊT Pour ma part, Dr Florence LENHARDT, je déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cet article.  

* _{A noter qu’il n’y a, à ce jour, pas d’étude interventionnelle validant le seuil de 0,92g/l comme seuil thérapeutique.}

 

_RÉFÉRENCES

_{1. Devenir maternel après un diabète gestationnel Dépistage et prévention du diabète de type 2. Revue de la littérature O. Verrier-Mine. Journal de Gynécologieobstétrique et Biologie de la Reproduction (2010) 39, S299-S 321 Elsevier Masson}

_{2. Diabète-obésité: la grossesse à la croisée des chemins des «gènes et de la descendance» S. Halimi. Med. Mal. Metabol. N°4 Vol 6 2012– 267-8}

_{3. Le diabète gestationnel. Référentiel élaboré par le Collège national des gynécologues-obstétriciens français (CNGOF) et par la Société Francophone du Diabète (SFD)- Med. Mal. Metabol. 2010; 4:713-7}

_{4. Adaptations métaboliques au cours de la grossesse C. Jacovetti, R. Regazzi – Med. Mal. Metabol. N°4 Vol 6 2012279-286 x}

_{5. Diabète et obésité: un défi obstétrical ! P. Deruelle. A. Vambergue- Med. Mal. Metabol. N°4 Vol 6 2012 294-9}

_{6. Devenir des enfants nés de mère diabétique M. Saint-Faust, U. Simeoni – Med. Mal. Metabol. N°4 Vol 6 2012 294-9 x}

_{7. Diabète gestationnel non contrôlé : un risque épigénétique chez l’enfant J.J. Altman
http://medscape.fr//article/1589199/ 2013 x}

_{8. Autosurveillance glycémique et diabète: le cas particulier de la femme enceinte A. Vambergue, P. Fontaine – Med. Mal. Metabol. Vol 4 – Suppl 1 2010 x}

_{9. La grossesse : un moment-clé pour repérer les femmes à risque cardiovasculaire.
http://medscape.fr//cardiopathies/article/1365519/cohorte ALSPAC (étudelongitudinale britannique) 2012}

_{10. Evaluation du niveau de risque dans notre population dépistée pour le diabète gestationnel Société Francophone du diabète (SFD) M. Bachaoui, A. Ouslim, K. Benharrat, F. Ayad, S. Aribi, A. Cherrak, M. Belhadj P1001}

_{11. Le diabète gestationnel A. Vambergue Med. Mal. Metabol. N°4 Vol 6 2012– 271-7 x}

_{12. Morbidité maternelle dans le diabète gestationnel Société Francophone du diabète (SFD) S. Bensalem P1005}

_{13. Dépistage d’une anomalie glycémique en post-partum après un DG. Rôle de la précarité, du risque estimé de diabète et de la consultation du post-partum Société Francophone du diabète (SFD) P1006}

_{14. Consultation diabétologique du postpartum après DG : un exemple d’amélioration des pratiques. Société Francophone du diabète (SFD) R. Ducloux, M. Fontanie, R. Zaharia, J-J. Altman P1008}

_{15. Résultats d’une campagne départementale pour l’amélioration du dépistage des dysglycémies après un DG. L’étude IMPACT Société Francophone du diabète (SFD) E. Cosson, H. Bihan, L. Vittaz et Coll. P1010}

_{16. Prévalences du dépistage et du diagnostic du DG après la publication des recommandations nationales de la SFD V. Taillard, A. Marie Guedj, J. Guillet, V. Courtin, N. Molinan, P. Mares, M. Rodier. Société Francophone du diabète (SFD) P1013}

_{17. Evaluation métabolique et psychologique du dépistage du DG : observatoire Rhône- Alpes-Auvergne (étude GRAAL) N. Wion-Barbot, P. Serusclat, B. Estour et Coll. Société Francophone du diabète (SFD) P1021}

_{18. Diabète gestationnel : les recommandations deux ans plus tard. S. Halimi Entretien. Gynécologie & Obstétrique Pratique Cahier 2- supplément au n°256- Juin 2013 1-3}

 

Article paru dans le Genesis N°179 (juin 2014)