L’hypothyroïdie en pratique

Plus fréquente chez la femme, l’hypothyroïdie se manifeste par des signes cliniques peu spécifiques, fatigue ou prise de poids inexpliquées. Il faut donc y penser et confirmer le diagnostic par un dosage de la TSH. Le traitement repose la L- Thyroxine avec une surveillance par dosage de la TSH.

L’hypothyroïdie est une affection typiquement féminine (9 femmes pour un homme) et familiale. La mise en évidence d’une hypothyroïdie chez une femme conduit souvent à la découverte d’autres cas familiaux (mère, fille, soeur…). L’hypothyroïdie est le plus souvent primaire et d’origine auto-immune et son dépistage se fait sur le dosage de la TSH.
Les hypothyroïdies sont fréquentes, estimées à environ 3 % des femmes (HAS). Les hypothyroïdies frustes seraient trois fois plus fréquentes. Les hypothyroïdies sont le plus souvent de cause auto-immune avec une élévation des anticorps anti thyroperoxydases (thyroïdite chronique d’HASHIMOTO) et ou anti-thyroglobuline.
C’est typiquement le cas familial. Elles peuvent être secondaires à une prise médicamenteuse (Amiodarone, Lithium, Interféron) et de manière exceptionnelle à une cause centrale hypophysaire ou hypothalamique avec TSH basse.

Clinique

Les signes cliniques sont classiques et peu spécifiques pris un à un. Il faut rester alerté en cas de prise de poids inexpliquée, de fatigue tenace sans cause particulière, de pertes de cheveux ou peau sèche, constipation ou ralentissement du transit. L’après grossesse et la ménopause sont des moments sensibles ainsi que le désir de grossesse en particulier en cas de PMA.
Chez la femme enceinte, l’hypothyroïdie fruste pourrait être associée à une augmentation du risque d’hématome rétroplacentaire, de prématurité et de détresse respiratoire néonatale (1).
Chez les femmes devant bénéficier d’une PMA, l’hypothyroïdie frustre diminue de moitié les chances de fécondation. Le traitement par L-Thyroxine avant la PMA augmente de façon significative le taux d’accouchement RR=2.76 (IC à 95 % : 1.20-6.44), diminue significativement le risque de fausse-couche RR=0.45 (IC à 95 % : 0.24-0.45), accroit le nombre d’ovocytes fécondés et le taux d’implantation (2).

Biologie

Lorsqu’il y a une hypothyroïdie franche, la TSH est élevée (au delà de 5) avec une FT4 basse. Les hypothyroïdies frustres ont une TSH (légèrement) élevée entre
4 et 5, à contrôler et une FT4 normale basse. Dans les rares cas d’hypothyroïdie centrale, la TSH est basse et la FT4 aussi. Lorsque la TSH s’élève, on complète par un dosage de FT4 et en fonction du contexte des anticorps anti-thyroperoxydases surtout en cas d’hypothyroïdie frustre pour en évaluer le pronostic. Il n’est pas utile de demander de dosage de FT3, iodurie.

Traitement

Le traitement fait appel aux hormones thyroïdiennes, dans la très grande majorité des cas, la L-Thyroxine (LEVOTHYROX) qui a pour avantage d’offrir une grande gamme de dosages de 25 à 200 microgrammes. La prescription initiale est prudente (25 ou 50 microgrammes) en augmentant progressivement par palier jusqu’à atteinte des objectifs. La Thyroxine se prend le matin à jeun en attendant 30 minutes avant une prise alimentaire solide pour éviter une moindre absorption, et à distance de la prise de calcium et fer.
L’utilisation de T3 (CYNOMEL®) ou de T3-T4 (EUTHYRAL°) relève de la pratique spécialisée selon les recommandations européennes de l’ETA (3).
Les objectifs varient en fonction de la cause de l’hypothyroïdie (TSH très basse si thyroïdectomie pour cancer), de l’âge, de la condition cardiologique. En préparation de PMA, il est préférable d’avoir une TSH inférieure à 1.5 (4). L’équilibre s’apprécie avant tout sur la symptomatologie clinique puis la biologie.
Une fois la posologie trouvée, un dosage de TSH tous les 6 mois suffit. Il n’est alors pas utile de doser les anticorps, ni la FT4 sauf dans les situations où l’on exige une TSH basse, afin de dépister un éventuel surdosage. Ces dosages doivent se faire le matin et sans avoir pris la Thyroxine en cas de dosage de FT4 (pour éviter les fausses valeurs élevées liées à la prise du médicament).

Jean-Michel Borys Endocrinologue, Centre Batignolles-Villiers, Paris

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt pour cet article.

Références
1. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/hypothyroidie_fruste_-_synthese_vf.pdf
2. Velkeniers B, Van Meerhaeghe, Poppe K, Unuane D, Tournaye H, Haentjens P. Levothyroxine treatment and pregnancy outcome in women with subclinical hypothyroidism undergoing assisted reproduction technologies : systematic review ans meta-analysis of RCTs. Humann Reprod Update, 2013;19(3):251-258.
3. Eur Thyroid J 2012;1:55–71

4. Velkeniers B, Van Meerhaeghe, Poppe K, Unuane D, Tournaye H, Haentjens P. Levothyroxine treatment and pregnancy outcome in women with subclinical hypothyroidism undergoing assisted reproduction technologies: systematic review ans meta-analysis of RCTs. Humann Reprod Update, 2013;19(3):251-258.