La fréquence élevée des récidives de vaginoses bactériennes justifie l’émergence de nouvelles perspectives thérapeutiques, ciblées notamment sur l’un des points clé de leur physiopathologie : le biofilm.
■ La flore vaginale normale
À l’état naturel, la cavité vaginale est colonisée par des lactobacilles appelés bacilles de Döderlein. Les plus fréquents étant, par ordre d’importance, L. crispatus (48,3 %), L. jensenii (25,3 %), L. gasseri (23,5 %), L. iners (20,5 %), et les moins fréquents, L. rhamnosus, L. reuteri et L. fermentum (1). Leur action met en jeu
différents mécanismes complémentaires : (2)
Ils empêchent la croissance d’agents pathogènes au moyen de la production de diverses substances :
– L’acide lactique,
– Le peroxyde d’hydrogène,
– Et les bactériocines.
Ils empêchent l’adhérence des agents pathogènes au moyen de biosurfactants : grâce à leurs propriétés amphiphiles ou « détergentes », les biosurfactants agissent sur les tensions de surface et créent ainsi une barrière limitant l’adhérence des agents pathogènes.
Ils empêchent l’expansion des agents pathogènes grâce à leurs propriétés de coagrégation : l’agrégation des bactéries entre elles est un mécanisme conduisant à la formation de biofilms.
La vaginose bactérienne
La vaginose bactérienne, affection fréquente avec une prévalence d’environ 20 % en France, est la conséquence d’une rupture de l’équilibre naturel de l’écosystème vaginal.
Un déséquilibre de la flore vaginale conduit de fait à une réduction de l’activité lactobacillaire, se traduisant par une élévation du pH vaginal et par la prolifération d’une flore polymicrobienne de substitution dominée par Gardnerella vaginalis, mais aussi des espèces anaérobies à Gram positif (Atopobium vaginae notamment, Mobiluncus) ou à Gram négatif. (3, 4).
Le diagnostic est porté sur la présence d’au moins 3 des 4 critères cliniques d’Amsel et/ou sur la réalisation du score de Nugent par le biais d’un examen microscopique, qualitatif et quantitatif, des différents morphotypes bactériens sur un prélèvement vaginal (score de 4 à 6 pour une flore intermédiaire et de 7 à 10 pour une flore de vaginose ou les lactobacilles sont remplacés par une flore anaérobie abondante et polymorphe) (5, 6).
La vaginose est une affection bénigne, asymptomatique dans environ 50 % des cas, mais elle peut avoir des conséquences graves, en particulier pendant la grossesse lorsqu’elle entraîne un risque de rupture prématurée des membranes, de prématurité, ou de chorioamniotite (7, 8).
D’une manière plus générale, la vaginose bactérienne augmente le risque d’infections sexuellement transmissibles (VIH, herpès, Chlamydia trachomatis (9-11))
et d’infections gynécologiques post-opératoires ou du post-abortum (12-15).
La vaginose a naturellement tendance à récidiver, même après un traitement initial efficace.
Figure 1 : Persistance du biofilm de Gardnerella Vaginalis adhérant à la paroi vaginale après traitement antibiotique
La surveillance d’un groupe composé de patientes traitées par métronidazole montre que le taux de récidive peut atteindre 35 % à 1 mois, 50 % à 3 mois et jusqu’à 70 % à 12 mois (16).
Cette tendance à la récidive semble principalement liée à la capacité de Gardnerella vaginalis (et, dans une moindre mesure, d’Atopobium vaginae) à adhérer aux muqueuses (17) Ces bactéries produisent un biofilm qui adhère fortement à la surface de la muqueuse vaginale (18, 19) et exerce à cet endroit un effet exfoliant dû à la vaginolysine, une toxine produite par Gardnerella vaginalis (20, 21).
Des biopsies vaginales prélevées chez des patientes traitées par métronidazole pour une vaginose révèlent que, malgré la disparition des symptômes, ce biofilm peut subsister lors de la phase thérapeutique (22), favorisant ainsi les récidives (23). (Figure 1).
Limiter les récidives
Polybactum® est un dispositif médical de classe IIa résultant de l’association de trois composants couramment utilisés dans les secteurs pharmaceutique et cosmétique.
– Le Polycarbophile : considéré comme une référence pour ses propriétés bioadhésives, et reconnu pour sa non-toxicité et l’absence de risque d’irritation. Il exerce également un effet acidifiant, facilitant la restauration d’un pH vaginal physiologique lors d’une vaginose (24).
– Le Lauryl Glucoside : agent tensioactif non ionique réduisant la tension de surface, et connu pour sa tolérance et son innocuité aux doses concernées.
– Le Witepsol w35® : triglycéride entrant dans la composition de nombreux produits médicaux présentés sous la forme de corps gras solides (suppositoires, ovules, topiques cutanés, etc.).
Grâce à ses propriétés mucoadhésives et bactériostatiques, ce dispositif empêche la prolifération de Gardnerella vaginalis tout en respectant la flore vaginale naturelle. Sa parfaite innocuité lui permet d’être utilisé sans réserve, y compris chez la femme enceinte. Ce dispositif n’a aucun effet en terme de tolérance générale, car il ne traverse pas l’épithélium. Localement, il ne provoque aucune irritation de la muqueuse vaginale, n’a aucun effet toxique sur les cellules épithéliales et ne déclenche aucune réaction de sensibilité, même après une exposition prolongée.
Propriétés mucoadhésives
Les propriétés filmogènes et mucoadhésives, liées au Polycarbophile, de ce dispositif innovant ont été démontrées dans une série d’études menées sur des cultures de tissus présentant une structure multicouche et un fonctionnement similaire aux mécanismes mis en jeu in vivo. Ces propriétés indiquent que le dispositif produira, après application, un tapis uniforme sur la muqueuse vaginale et exercera un effet « barrière » empêchant la reconstitution du biofilm produit par Gardnerella vaginalis et protègeant la muqueuse vaginale des substances également produites par cette bactérie. Les études histologiques montrent que cette adhérence, à la fois puissante et durable, est le résultat d’une forte interaction avec les protéines de surface de la cellule épithéliale, sans passage tissulaire objectivé.
Une étude a analysé un ensemble d’échantillons vaginaux et de prélèvements sur écouvillon réalisés à la suite de l’application du dispositif et a confirmé que son action protectrice à l’égard de la muqueuse est à la fois étendue et durable: il reste présent et adhère sur plus de 90 % des cellules de la muqueuse vaginale à partir de la sixième heure après l’application et pendant 72 heures (Figure 2).
Figure 2 : Pourcentage de cellules adhérant à Polybactum®
Propriétés bactériostatiques ciblées
Des études bactériologiques menées in vitro ont démontré que le Lauryl Glucoside contenu dans le dispositif empêche la croissance de Gardnerella vaginalis. En revanche, il n’exerce aucune activité inhibitrice à l’égard des lactobacilles. Indirectement, il favorise même leur croissance grâce à l’effet acidifiant du Polycarbophile ayant fait la preuve, dans un essai clinique, de sa tendance à abaisser le pH vaginal des patientes atteintes de vaginose jusqu’à des valeurs physiologiques.
Discussion
La récidive des vaginoses bactériennes est un problème de santé publique en raison de son incidence, de ses conséquences sur la qualité de vie des femmes et du risque de complications infectieuses et obstétricales associées. Les traitements complémentaires aux antibiotiques actuellement disponibles sont des oestrogènes en application locale, des prébiotiques (dont le but est de favoriser la croissance des lactobacilles) et des probiotiques (lactobacilles de remplacement) (25).
La persistance d’un biofilm produit par Gardnerella vaginalis, même après traitement, est probablement le principal obstacle à l’action des probiotiques (17). L’hétérogénéité de la composition de la flore vaginale d’une femme à l’autre, à la fois à l’état normal et à l’état perturbé (26), pourrait également expliquer les différences de résultat des traitements probiotiques. La capacité des lactobacilles exogènes à coloniser le vagin varie selon les conditions locales (27).
Dans ce contexte, Polybactum® propose une approche différente car il agit en répondant point par point aux mécanismes physiopathologiques de la récidive de la
vaginose bactérienne :
– en inhibant la croissance de Gardnerella vaginalis par son action bactériostatique spécifique liée à la présence du Lauryl Glucoside ;
– en empêchant la reconstitution d’un biofilm du Gardnerella Vaginalis grâce aux propriétés mucoadhésives du Polycarbophile ;
– en favorisant la croissance de la flore lactobacillaire par son effet acidifiant sur le pH vaginal.
Ces propriétés, combinées à son innocuité, confirmée également lors de tests de biocompatibilité, peuvent être intéressantes dans la prévention des risques liés à la vaginose pendant la grossesse.
Conclusion
Polybactum®, grâce à sa composition originale, à ses propriétés physico-chimiques et bactériostatiques, s’oppose aux mécanismes physiopathologiques des infections vaginales tout en préservant la flore saprophyte.
Ces caractéristiques suggèrent de nouvelles perspectives dans le traitement de cette affection, en particulier dans la prévention des récidives, que ce soit pendant ou en dehors de la grossesse.
Luca Ardolino, Frédéric Rimbault et Florence Bretelle
Luca Ardolino déclare le lien d’intérêt suivant : chef de produit EFFIK Italie, Frédéric Rimbault déclare le lien d’intérêt suivant : directeur médical EFFIK France et Florence Bretelle déclare ne pas avoir de lien d’intérêt pour cet article.
Références
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